Introducción

La analgesia neuroaxial ha mostrado una superioridad concluyente en el manejo del dolor de parto es superior cuando se ha comparado con otras técnicas. En las dos ultimas décadas la administración tanto de analgesia epidural como combinado espinal-epidural para el trabajo de parto han mostrado un marcado crecimiento. En los Estados Unidos de Norteamérica (EUA) durante 1981, solo un 20% de las parturientas habían aliviado su dolor mediante una epidural, mientras que para el año 1997 la colocación de este método sobrepasaba el 50% de la población atendida en las salas de partos 1.

En el Reino Unido, una encuesta aplicada a finales de los años 90, reportaba un 24% de analgesia obstétrica epidural 2. En Venezuela, no existe una investigación que analice las proporciones de esta actividad, las comunicaciones verbales con centros de postgrados (instituciones públicas) y hospitales privados, han estimado una práctica que va de un 5% a un 90% respectivamente.

Dentro de los factores que han contribuido a este incremento se encuentran: el desarrollo de agujas y equipos de más fácil y seguro empleo (aguja a través de la aguja, catéteres, etc), creación de pautas y cuidados durante el parto (monitoreo materno/fetal) y nuevas estrategias analgésicas derivadas de las múltiples investigaciones clínicas que aportan una mejor comprensión del manejo del dolor durante el parto, como el empleo de bajas dosis de anestésicos locales asociados con opioides. Estas asociaciones permiten alcanzar una excelente analgesia en ausencia de bloqueo motor con mínima disminución de la fuerza muscular, este último aspecto era señalado como uno de las molestias reportadas por las parturientas cuando eran sometidas a analgesia neuroaxial 3. Si bien todos estos avances obtenidos han proporcionado una alta tasa de efectividad analgésica en el manejo del dolor así como una elevada seguridad, no están exentos de efectos adversos y /o complicaciones.



Tipos de efectos

Los efectos colaterales y/o complicaciones podemos dividirlos en: maternos, fetales, sobre el trabajo de parto y neonatales.

A. Complicaciones Maternas.

El empleo de analgesia neuroaxial no está exento de complicaciones, las cuales pueden atribuirse a los  componentes farmacológicos empleados (anestésicos locales, opioides, alfa-agonistas, etc), instrumental empleado, y experiencia del anestesiólogo. Estos pueden variar tanto en su incidencia como en la severidad de los mismos, por lo que debemos estar siempre preparados para enfrentarlos.

1) Náuseas y vómitos.

Es difícil de precisar y/o discriminar la incidencia de estos efectos asociados a la administración de opioides neuroaxiales, ya que el propio dolor del parto puede ser un factor etiológico. La etiología no es del todo conocida, como mecanismo hipotético es señalado la estimulación de la zona quimiorreceptora desencadenante o los núcleos del tracto solitario.

Una característica que ha llamado la atención, es la mayor frecuencia de náuseas por opioides administrados vía epidural o subaracnoidea en analgesia del parto en comparación con las mismas drogas y espacios cuando son empleados para cesárea.

El empleo de Metoclopramida 10 mg i.v. ha dado buenos resultados, posiblemente por su efecto gastrocinético.

Otras drogas utilizadas con buenos resultados serian Ondansetron y Droperidol, este último fármaco que ha mostrado una alta efectividad, puede inducir crisis de disforia, acatisia u oculogiras, para algunos autores, la embarazada es más propensa a estos efectos colaterales 4.

2) Prurito.

Es considerado como el efecto colateral más frecuente manifestado por las parturientas que reciben opioides por vía neuroaxial. Se piensa que la embarazada tiende a presentar mayor incidencia de prurito por la interacción de los estrógenos con receptores opioides ubicados en la medula espinal. Norris y colaboradores 5 reportan una incidencia de 41% cuando es administrado por vía subaracnoidea en comparación con 1.3% por espacio epidural, sobre una muestra de 904 parturientas. En cuanto al tipo de opioide, Sufentanilo pareciera incrementar los porcentajes, Riley y colaboradores registraron 53 % de prurito con 10 μg de Sufentanilo intratecal.

La etiología del prurito es incierta, hasta ahora no se ha demostrado su relación con la liberación de histamina. La hipótesis actual, sugiere una alteración de las fibras aferentes por el estimulo de los opioides sobre el núcleo trigeminal o subnúcleo caudado, alcanzando estas estructuras cuando son transportados por el Líquido Cefalorraquídeo (LCR).

La severidad puede variar, siendo más frecuentes las categorías leves a moderadas, por lo que su tratamiento es amplio. Aun cuando la etiología no guarda relación con la liberación de histamina, algunos autores recomiendan Difenhidramina 25 mg i.v., su posible ventaja terapéutica radica en la sedación que produce. La reversión completa y rápida de los síntomas puede obtenerse con Naloxona 0,1 a 0,4 mg i.v. o Nalbufina 2,5 a 5 mg i.v., esta última puede revertirlo manteniendo la analgesia. Otra droga estudiada ha sido el Ondasentron, un trabajo realizado con morfina intratecal para cesárea segmentaria demostró una reducción del 80% en la severidad. Sin embargo Wells y colaboradores administrando de manera profiláctica 4 y 8 mg i.v. en 73 parturientas que recibieron 25 μg de fentanilo subaracnoideo, no encontraron diferencia estadísticamente significativa en disminuir tanto la incidencia como la severidad en comparación con el placebo.

3) Hipotensión arterial.

La hipotensión materna es definida como la disminución del 20% al 30% de la Presión Arterial Sistólica (PAS) basal, otra definición menos aplicable considera como hipotensión todo valor de PAS inferior a 100 mmHg, la contrariedad en este último concepto, es lo común de encontrar cifras de PAS entre 90 mmHg a 100 mmHg en embarazadas normales, las cuales toleran bien su gestación sin implicaciones fetales.

La incidencia de hipotensión inducida por analgesia neuroaxial, fue establecida por Hollmen y colaboradores en un 17%, este estudio publicado a finales de la década de los 70, empleó Bupivacaína al 0.5%, cuyas dosis oscilaban de un 20 a 30 mg (4 a 6 mL). En la actualidad, el empleo de bajas dosis de anestésicos locales (también llamadas mini-dosis ó dosis light”) administradas tanto por vía epidural como intratecal han reportado entre un 5% a 10 % de hipotensión materna 6,9. Kubli y colaboradores 10 , investigaron la incidencia de hipotensión materna en parturientas quienes recibieron una  combinación analgésica epidural contentiva de Bupivacaína al 0.1% más Fentanilo 2 μg/ml, en un bolus cuyo volumen total fue de 15 mL, dos grupos fueron comparados, uno sin volumen previo y el otro con una precarga de 7 mL/Kg de cristaloides, la incidencia de hipotensión fue de 13,4% versus 10,8% respectivamente, clínicamente ninguna paciente necesitó vasopresor y estadísticamente no hubo diferencia significativa.

Desde aproximadamente una década, el empleo rutinario de administrar volúmenes fijos de cristaloides previos a bajas dosis de analgesia neuroaxial, ha sido descartado. La poca efectividad de estas precargas como profilaxis de la hipotensión ha derivado de muchos estudios clínicos, evaluando tanto cristaloides como coloides (mayores costos) y empleando anestésicos locales a dosis anestésicas, las cuales proporcionarían un mayor bloqueo simpático. Otra posible implicación que puede arrastrar el empleo de estas precargas es la rápida hemodilución de la oxitocina endógena, y un potencial efecto sobre la actividad uterina. Por lo tanto, la precarga con cristaloides es utilizada para anestesia neuroaxial, principalmente cuando se usan dosis anestésicas por vía subaracnoidea y en menor proporción en espacio epidural (menor incidencia de hipotensión), el volumen recomendado varia de 7 a 15 mL/Kg. Para analgesia del trabajo de parto con bajas dosis de A.L. (epidural o intratecal) no es recomendada y solo deberán administrarse líquidos dependiendo de las condiciones de cada paciente. Por el contrario, la corrección de la hipotensión esta dirigida al empleo de cristaloides i.v., lateralización de la paciente hacia la izquierda, administración de oxígeno por máscara o bigote nasal, y uso de vasopresores. Los más recomendados en anestesia obstétrica son la Efedrina a dosis de 5 a 10 mg i.v., y Fenilefrina de 50 a 100 μg i.v., este último esta indicado en parturientas cuyo compromiso hemodinámico impida un incremento de la frecuencia cardiaca como en ciertas cardiopatías, o cuando las dosis de  fedrina han alcanzado los 30 mg y se mantiene la hipotensión, ya que por encima de los 30 mg hay mayor incidencia de acidosis por gasometría del cordón umbilical.

4) Depresión respiratoria.

Todos los opioides pueden inducir depresión respiratoria independientemente de la ruta de administración, sin embargo esta complicación tiene una muy baja incidencia, y su aparición, para muchos autores esta asociada con algunas de las siguientes condiciones 11:

I. tipo de opioide seleccionado,

II. dosis empleada,

III. vía de administración,

IV. interacción con otros opioides y/o depresores del Sistema Nervioso Central.

Las características de liposolubilidad o hidrosolubilidad, juegan un papel importante en la presencia de la misma. Los de mayor hidrosolubilidad (morfina) una vez ingresados al LCR tienden a quedarse, siendo su migración rostral y absorción muy lenta hacia los centros respiratorios en comparación con los más liposolubles (fentanilo, sufentanilo). Esto genera diferencias en cuanto a la aparición de somnolencia e hipoventilación posterior a su administración, siendo para los hidrosolubles más tardías, ubicándose entre las 6 a 12 horas, por el contrario, más tempranas en los liposolubles, observándose iguales manifestaciones en las primeras dos horas.

El Sufentanilo a dosis superiores a 10 g, tiene alta incide ncia de presentar efecto sobre la ventilación, mientras que raramente serán percibidas cuando se emplean por debajo de estas. La interacción con opioides suministrados por otras vías a la neuroaxiales como i.v., intramuscular, subcutánea, etc., pueden potenciar la aparición de depresión respiratoria.

La conducta ante una depresión respiratoria va consiste en la aplicación de medidas básicas, tales como la colocación de una máscara con oxígeno, ventilación o intubación, hasta la reversión del efecto con Naloxona a dosis de 40 o 100 μg.

5) Retención Urinaria.

El embarazo y parto causan una serie de cambios en la vejiga que inducen a retención urinaria posparto.

El aumento de la progesterona es uno de los cambios hormonales que conllevan a una disminución del tono de los músculos de la vejiga, generando en consecuencia un incremento en la capacidad de la misma.

Liang y colaboradores 12, realizan un trabajo cuyo objetivo fue investigar la relación entre varios parámetros obstétricos y retención urinaria, comparando dos grupos de parturientas, con analgesia epidural o sin analgesia neuroaxial, igualmente practicaban un seguimiento en aquellas que presentaban retención urinaria y si desarrollaban problemas urinarios ulteriores. Los resultados de este estudio mostraron una fuerte asociación entre retención urinaria y situaciones obstétricas como: parto prolongado, parto instrumental o desgarros del canal del parto más que la analgesia epidural específicamente, solo tres mujeres quienes fueron asistidas con fórceps del grupo peridural, a los 6 meses mantenían síntomas de frecuencia y urgencia miccional, así como enlentecimiento en el vaciamiento de la vejiga.

La posible acción espinal sacra de los opioides que induce a relajación del músculo detrusor de la vejiga, conllevaría a la formación de un globo vesical. Su resolución requiere de la cateterización de la misma, y raras veces se necesita emplear un antagonista de los opioides.

6) Retardo en el vaciamiento gástrico.

El retardo del vaciamiento esta potenciado por los efectos del dolor durante el trabajo de parto, como las presencia de opioides por vía sistémica. En contraste el fentanilo epidural tiene poco efecto, no así, su administración por vía intratecal. Signos como náuseas y vómitos son asociados con disminución del vaciamiento, lo cual es un potencial problema al momento de abordar la vía aérea bien sea por que se requiere una anestesia general o manejar alguna complicación que demande reanimación cardiopulmonar.

7) Reaparición de infección por Herpes Simplex.

La presencia de lesiones orales por herpes simplex (HSV-1) en parturientas que reciben opioides ha sido documentada hace tiempo 13 , describiendo una incidencia que oscila entre un 9.3 % a 9.7% en aquellas pacientes que recibieron morfina neuroaxial, siendo estos resultados estadísticamente significativos cuando se compararon con el grupo control. Otros reportes clínicos con opioides y subsiguiente infección, incluyen a la Meperidina y Fentanilo intratecal. La etiología de este efecto no está clara aún, pero varias teorías han sido propuestas, entre ellas:

1. La piel como mecanismo desencadenante, donde el prurito genera un efecto de “rasguñado” en la piel conllevando a la reactivación.

2. El ganglio como mecanismo, alteración de la sensación de modulación, por dispersión rostral los opioides se unen con los receptores ubicados en el nervio trigémino.

3. Alteración del sistema inmunológico, esta teoría es poco probable, ya que los estudios realizados en pacientes inmunocomprometidos como los infectados con Virus de Inmunodeficiencia Humana, no han mostrado una reactivación.

La reaparición de lesiones bucales por reagudización de infección de HSV-1, no comprometen clínicamente ni a la madre ni al feto. Muy por el contrario es la infección por herpes simplex vaginales (HSV-2), no encontrándose hasta el momento, reportes clínicos que la asocien con opioides neuroaxiales. Davies y colaboradores 14 evaluaron la recurrencia de HSV-1 y morfina intratecal en la población obstétrica, reportando un 38% de incidencia en el grupo subaracnoideo versus un 16.6% en el grupo i.v., otro hallazgo de interés fue la mayor incidencia de prurito en el grupo subaracnoideo, sin embargo los autores no coinciden en encontrar una relación directa entre el prurito facial y la presencia de HSV-1.

B. Feto.

Uno de los efectos más discutido en la actualidad, es el relacionado a las posibles acciones indirectas que generan los opiodes administrados por vía subaracnoidea o epidural sobre la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF). Clarke y colaboradores 15 , empleando un tocodinamómetro, reporta bradicardia fetal menor a 100 lpm en 9 parturientas de un grupo de 30, en los primeros 10 minutos de haber recibido fentanilo intratecal, como parte de la analgesia obstétrica. De las 9 pacientes con disminución de la FCF, 2 fueron sometidas a cesárea segmentaria de emergencia. Otro estudio de interés es el de Palmer y colaboradores 16 , quienes analizaron los cambios de la FCF durante la fase activa del trabajo de parto, administrando fentanilo tanto intratecal como epidural para analgesia. Un Perinatólogo a ciegas examinaba los trazados en la FCF obtenidos 30 minutos antes y después de la colocación de la droga, encontrando una incidencia de bradicardia del 12% en el grupo subaracnoideo y 6% en epidural, sin embargo estos porcentajes no fueron estadísticamente significativos, como tampoco se evidenciaron condiciones neonatales adversas en aquellos fetos con eventos de bradicardia en contraste con los de trazado normal.

No solamente se han observado estos incidentes con el fentanilo, Gambling y colaboradores 17 , investigando la incidencia de la tasa de cesáreas en parturientas que reciben analgesia neuroaxial, dividió la población a estudiar en dos grupos, uno con Sufentanilo intratecal como parte de una técnica combinada espinal-epidural (CEE) y otro con Meperidina intravenosa, encontrando un 2% de cesáreas de emergencia (8 de 400 parturientas) por bradicardia fetal profunda en ausencia de hipotensión materna en el grupo de CEE, y ningún caso con las que recibieron Meperidina. La bradicardia fue definida como una FCF menor a 60 lpm con una duración mayor o igual a 60 segundos, esta situación apareció en el 90% de los casos en los primeros 30 minutos posterior a la colocación del opioide y un 10% a la hora, ningún caso fue referido en el grupo con Meperidina. Para el mismo estudio la aparición de desaceleraciones no fue estadísticamente significativa entre ambos grupos, 18% en CSE y 21 % para Meperidina, es importante destacar que la evaluación de la FCF fue tanto por auscultación intermitente con Doppler como FCF electrónica continua.

Una investigación retrospectiva realizada por Van de Velde y colaboradores 18 , evaluó 1.293 parturientas, con embarazo simple, normal a termino, distribuidas al azar en tres grupos de técnicas que comprendian: Sufentanil intratecal (CSEsuf); Bupivacaína + Sufentanil + Adrenalina intratecal (CSELA ) y analgesia epidural estándar (EPI), señalando que el grupo CSEsuf tuvo mayor cantidad de registros anormales de FCF e hiperactividad uterina. Si bien para los autores este hallazgo es importante, consideran que estos eventos sean muy poco probables que ocasionen morbi-mortalidad y materna o neonatal.

Para Holdcroft y Dob 19 , si bien existen los reportes de bradicardia fetal, este no es un fenómeno representativo del Sufentanilo, por el bajo número de eventos reportados en el universo de parturientas aplicado, además de fenómenos que no son controlados como errores en la infusión de oxitócicos tanto en bolos como en bombas, deben considerarse antes de emitir un juicio de total relación causa efecto.

Un estudio que trata de explicar este fenómeno es el de Segal y colaboradores 20 , quienes con fibras miometriales extraídas de ratas preñadas, plantean como posible mecanismo desencadenante una alteración del equilibrio entre las catecolaminas adrenalina y noradrenalina producidas durante el trabajo de parto, desequilibrando los efectos tocolítico (adrenalina) y oxitócico (noradrenalina) respectivamente, hipotéticamente un opioide intratecal o epidural disminuiría significativa y bruscamente los niveles de adrenalina, quedando noradrenalina en mayor proporción la cual ocasionaría una hiperestimulación uterina transitoria conllevando a bradicardia fetal.

Por el contrario, experimentalmente se ha señalado que Fentanilo y Meperidina a dosis 3 veces por encima de las empleadas en la practica clínica pueden reducir la contractilidad de fibras miometriales, lo cual descartaría un efecto oxitócico directo de estos opioides 21 , y apoyaría otras teorías como la de Segal.

Aparte de la sobre-estimulación uterina, existen otras hipótesis que tratarían de explicar la bradicardia fetal inducida por Sufentanil intratecal, entre estas son señaladas las siguientes: un efecto vagotónico directo sobre el feto, e hipoperfusión utero-placentaria secundaria a hipotensión arterial, bien por un efecto directo o por la supresión brusca de catecolaminas.

Hasta ahora, no esta claro él o los mecanismos de estos cambios en la FCF, pero existen evidencias de un posible riesgo de bradicardia fetal cuando se inicia analgesia obstétrica con fentanyl o sufentanil intratecal (con o sin anestésicos locales) 22, muy por el contrario a cuando son usados por vía epidural23, donde se observan menor incidencia del mismo.

C. Efectos sobre el Trabajo de Parto.

Uno de los debates que más ha confrontado investigaciones en anestesia obstétrica, es el relacionado al efecto de la analgesia neuroaxial (Epidural o CEE) sobre el trabajo de parto. Durante décadas han sido examinados puntos muy específicos como son:

1. Prolongación del primer o segundo periodo,

2. Incremento del número de partos instrumentales.

3. Aumento en la tasa de Cesáreas

En este sentido, el grupo Británico denominado por sus siglas en inglés COMET 24 ( The Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial) estudió un total de 1.054 nulíparas seleccionadas de manera aleatoria, y divididas en tres grupos para recibir el siguiente esquema analgésico: a) Epidural tradicional (n = 353),
manejado con bolus de 10 mL de Bupivacaína 0.5%; b) ACEE (n = 351) y c) Epidural infusión en bajas dosis (n = 350), estos dos últimos subgrupos se emplearon Bupivacaína 0.1% y Fentanilo a 2 g/mL. En cuanto al porcentaje de parto espontáneo fue de 35%, 43% y 43% respectivamente. Otro resultado
notable de este trabajo es el relacionado a la tasa de cesáreas, no encontrando diferencias estadísticamente. Los autores concluyen que las técnicas “mbulatorias”son efectivas, seguras y fácil de aplicar.

Zhang y colaboradores describen la duración del parto, incremento de cesáreas, parto instrumental y uso de oxitocina en un Centro Hospitalario de tercer nivel, donde durante un lapso de tiempo de 1 año, donde se aumentó el porcentaje de analgesia epidural de 1% a 84%, los autores encontraron que no hubo una elevación en el número de cesáreas, aumento de la dosis de oxitocina ni ascenso en el total de parto instrumental, sin embargo un posible vínculo entre analgesia epidural y prolongación del segundo periodo es reflejado como efecto colateral.

Una interesante forma de analizar el impacto de la analgesia neuroaxial, es el realizado por Leighton y colaboradores 25 quienes evaluaron un conjunto de publicaciones seleccionadas de acuerdo a ciertos aspectos metodológicos de los grupos estudiados, incluyendo solo aquellos que eran prospectivos, aleatorios, doble ciegos o mostraban una alta calidad de cohorte, estos trabajos eran combinados con técnicas de meta-análisis, evidenciando los siguientes hallazgos:

1. Primer período, la prolongación no fue estadísticamente significativa.

2. Segundo Período, hay una prolongación de 15 minutos asociada a analgesia epidural, como un incremento en las dosis de oxitocina.

3. La incidencia de parto instrumental y tasa de cesáreas no fue modificada por la analgesia epidural.

El incremento en la longitud del segundo período, puede tener una fuerte asociación dosis dependiente, estas conclusiones son derivadas de los estudios que emplean bajas dosis epidural. La presencia de una excelente analgesia en ausencia de hipotensión materna y/ o signos de compromiso fetal, no produce
ningún daño materno, fetal o neonatal, si el tiempo del segundo período se prolonga algunos pocos minutos 26.

D. Neonato.

Entre los efectos colaterales observados en el recién nacido y atribuidos a la analgesia neuroaxial, son discutidos los problemas de lactancia, depresión farmacológica y sepsis.

Estudios realizados en el Reino Unido y Canadá, no encontraron diferencia en cuanto a lactancia de madres que recibieron analgesia epidural comparadas con otros formas de analgesia. Volmanen y colaboradores 27 diseñaron un estudio retrospectivo basado en un cuestionario para investigar alteraciones de lactancia natural o artificial durante los primeros meses de vida en neonatos provenientes de nulíparas que recibieron peridural, los autores señalan que la disminución de la lactancia referida por un bajo porcentaje de madres, tenía como causa principal la ausencia de leche, no encontrando una relación causal entre analgesia peridural y acortamiento del periodo de lactancia. Otra investigación retrospectiva realizado sobre 2275 pacientes 28, confirma que la peridural no se relaciona con cambios en la iniciación o mantenimiento de lactancia materna.

La depresión farmacológica neonatal, ha sido evaluada por diferentes pruebas clínicas, las más comunes son las escalas Neuroconductuales, entre estas destaca por su fácil aplicación y sencilla interpretación la NACS (Neurobehavioral Adaptative Capacity Score), otras un poco más engorrosas de usar son Scanlon y Brazelton. Los potenciales efectos deletéreos de los opioides administrados en analgesia tanto por vía intratecal como epidural, son dependientes de la liposolubilidad de la droga y la dosis administradas.

El espacio subaracnoideo presenta mayor seguridad por la menor dosis empleada para proporcionar una analgesia efectiva y la baja tasa de absorción. Muy por el contrario la dosis de opioides empleadas en el espacio epidural son mayores y como también es más alta su absorción.

Morfina epidural en dosis de 2, 5 y 7.5 mg, han mostrado puntajes normales en el NACS. Iguales puntajes de normalidad empleando el NACS son observados con dosis máxima de Fentanilo de 300 μg por epidural durante un trabajo de parto, para Sufentanilo se ha reportado dosis máxima de hasta 30 μg.

Por último, un efecto de incremento en la temperatura corporal materna inducido por analgesia epidural, llevó a muchos clínicos a relacionar este evento con infección y someter a los neonatos a protocolos de sepsis 29 (exámenes de laboratorio, Antibioticoterapia, etc). Un grupo de investigadores le han seguido esta situación, para lo cual han diseñado estudios prospectivos, doble ciego y con selección aleatoria, no encontrando hasta ahora una relación causal entre la elevación de la temperatura corporal materna y evidencia de sepsis neonatal 30.

Referencias

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