| Dr. Alfredo Parietti - Jefe de Anestesiología
de Clínica San Jerónimo, Bs. As. - Jefe de Anestesiología
de GEDYT, Bs.As. - parietti@fibertel.com.ar Desde los tiempos de Hipócrates hasta la actualidad ha privado el sentimiento de obligación hacia los riesgos que lleva una deficiente atención médica determinando una necesidad de demostrar la responsabilidad profesional de una forma explícita. Al sistematizarse los primitivos rudimentos del control de calidad se ha enfocado en la actualidad la necesidad de tener en cuenta los requerimientos y expectativas del cliente-paciente incluso por sobre la seguridad y eficacia de la medicina. La asistencia sanitaria tiene por objetivo promover, mantener y restaurar la salud según los conceptos históricos, culturales y económicos de cada población. Siguiendo los conceptos de Avedis Donabedian se define como calidad asistencial aquella prestación que se logra utilizando los medios más adecuados por su efectividad y costo para obtener las mayores mejoras en salud. El concepto de calidad total en salud tiene, por lo menos, tres vertientes: a) científico-técnico, b) inter-intrapersonal y c) económico-financiero y varia de acuerdo al valor que le adjudican los grupos involucrados en ella (profesionales, pacientes, administrados, economistas, políticos, etc.). El concepto de salud posee, a su vez, componentes físicos, biológicos, sicológicos y sociales que Golberg define con tres enfoques: 1) funcional, (estado óptimo para realizar las funciones para las que un individuo se ha preparado), 2) adaptativo (la enfermedad es un defecto de esta situación) 3) perceptual (es la sensación de bienestar). La OMS toma este concepto para definir salud como: estado completo de bienestar físico, mental y social y no únicamente ausencia de enfermedad. La salud depende, según las estadísticas que se utilizan, de: • Factores biológicos, genéticos o endógenos: 27%, • Factores ligados al entorno: 19%, • Factores relacionados con el estilo de vida: 43%, • Factores relacionados con el sistema sanitario 11%. Esta valoración depende de las áreas geográficas y las sociedades en las que se determina y su momento económico, pero permite tener una idea de los factores que influyen en ella especialmente teniendo en cuenta que los beneficios más importantes se logran promoviendo cambios en el estilo de vida y que los logros menos interesantes provienen del sistema sanitario que, sin embargo, adsorbe el 90% de los gastos. Esto lleva a una situación explosiva para las economías donde con un mayor número de enfermos demandan un considerable número de prestaciones que se hacen más complejas y costosas. La industria de la medicina, por decirlo de alguna forma, despersonalizó al paciente quién a su vez no confía en ella y acude al final de su enfermedad. Esto produce una crisis que puede describirse como la presencia de un sistema complejo y especializado que solo alcanza a un reducido número de beneficiarios cuando la población, en general, observa impotente que no alcanza a los recursos ofrecidos en la práctica médica corriente y que sólo se enfatiza la lucha contra la enfermedad y no sobre el cuidado y mantenimiento de salud. La salud es la energía para compensar los trastornos sin que sobrevengan alteraciones. La enfermedad es la relación entre la noxa y la resistencia. Las condiciones anormales no producen por si mismas enfermedades porque se opone la capacidad del hombre a adaptarse a las modificaciones del ambiente. La supervivencia del hombre se ha visto dificultada desde siempre y generado una respuesta que es la medicina, que ha pasado de un periodo inicialmente mágico a otro actualmente racional. En la sociedad contemporánea, la salud se interpreta como un derecho individual y social que involucra a la vida normal y patológica, y a la medicina como una labor multidisciplinaria que atempera, retarda o impide la ruptura del equilibrio de la salud. Por ello, la aplicación del concepto de Calidad Total en el dominio de la salud se refiere a los recursos aplicados a la: 1) Promoción 2) Protección 3) Recuperación 4) Rehabilitación Para lograr llevar a cabo este proceso es necesario definir metas, tener visión y misión de la tarea, clara organización y planificación estratégica y operativa, desarrollo del personal mediante capacitación y formación y objetivos a mediano plazo y generales. Para establecer si la calidad y el costo son antónimos o sinónimos de un producto es necesario permitir un amplio debate que obliga a priori a definir el término de calidad como el sistema de perfeccionamiento de los procedimientos y establecerlo como la relación entre los resultados de la productividad sobre los medios utilizados para producirla. En salud, dentro de los cientos de conceptos que definen a la calidad, debe interpretarse a ésta como la eliminación de los costos superfluos y la reducción de los necesarios. La calidad de atención médica es la capacidad de la ciencia y la tecnología para conseguir mejoras de salud cuando son usadas bajo las circunstancias más favorables (Donabedian 1993). Expresados en otras palabras del mismo autor, la calidad es la medida de la atención médica prestada capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre peligros y bondades de la prestación. Una consigna permanentemente presente en la definición de calidad es realizar un constante balance entre beneficios y riesgos frente a los problemas que nos plantean los pacientes para obtener los mejores resultados posibles. Desde 1942 la salud ingresa en el campo de la macroeconomía y sus necesidades, por un lado con las alternativas de cobertura, acceso y financiación, y por otro, por su relación con la producción de bienes para el sector. De esta forma, la industria farmacéutica tiene un espacio privilegiado en algunos países desarrollados y en otros en vías de desarrollo, donde se favorece el consumo tecnológico indiscriminado sin una apropiada valoración de los costos. La importancia de este recurso económico ha producido un fenómeno llamado de "medicalización" donde la medicina no sólo tiene que ver con la salud sino que incursiona en las disputas políticas de todos los países donde, generalmente, no es una inversión social sino un bien de consumo competitivo y rentable de acuerdo con la eficiencia que se logre. Aparece así una nueva realidad donde se relaciona calidad y gasto para responder a dos incógnitas irresueltas hasta hoy: ¿Qué servicios se pueden otorgar por un mismo costo? y ¿Cuáles son los posibles costos para un mismo beneficio? Como el primer punto se refiere a las prioridades y el segundo a la eficiencia, la relación entre ambos acerca un nivel de calidad deseable para cada teoría política y obliga a vincular los gastos de salud con la calidad para obtener un grado de atención determinado. A fin de aplicar esta filosofía a la actividad del anestesiólogo es necesario visualizar la respuesta desde la satisfacción del cliente interno y externo. Es necesario preguntarse cuál es la situación y el rol del médico anestesiólogo en esta visión porque está inserto en un entorno organizativo que se relaciona con el paciente cliente pero al que debe definir claramente quién es. El cliente interno es el paciente y el externo es la organización desde el punto de vista de la prestación de un servicio especializado. Así, cabe establecer la idea de que se espera de los anestesiólogos la idoneidad profesional, general y específica, pertenencia, conducción participativa, ajuste en la asignación de recursos, costos de cumplimiento, y la eliminación de los costos de incumplimiento y de no calidad. El costo puede ser definido como la energía aplicada a un objetivo, si se abandona la idea contable de la palabra. Asociado al concepto de calidad debemos entender que muchas veces se gasta energía inútilmente en post del objetivo: no calidad. Costo y valor o precio son variables asociadas ocasionalmente, pero el costo es una medida incierta de los procesos de gestión dentro de un Proceso Global de Calidad Total, donde la administración adecuada de los recursos convierte la energía en óptimo servicio para el cliente. Las más evidentes necesidades y promesas de calidad están en la administración y en los servicios porque el cliente diferenciará las mejoras graduales conducen a mejor precio, mejor servicio y mayor rendimiento. Para tomar un ejemplo tomemos la eficiencia de una sala de cirugía que es un elemento fundamental de la estructura sanitaria. Cabe, entonces, entender que un inadecuado programa operatorio o un retardo en el tiempo de inicio de la intervención se refleja en una baja utilización de la sala de cirugía o de la cancelación del caso programado, o al revés, una sobreutilización de la sala puede determinar una pérdida de la productividad con un aumento significativo de los costos. De esta forma, se deben analizar el número de horas utilizadas con respecto al número de horas disponibles. Se entiende como un tiempo normal aquel que utiliza el quirófano de 0800hs a 1400 con un intervalo entre operación y operación menor de 30 minutos. Así es que empezar después de las 0800 conlleva a una baja. La utilización de los recursos debe establecer que terminar después de las 14 incurre a una sobreutilización. Se miden los tiempos de ingreso de los pacientes, el tiempo que transcurre entre el ingreso del paciente y el inicio de la anestesia, el tiempo quirúrgico de piel a piel, el tiempo entre la salida de un paciente y el inicio de otra cirugía, etc. Se suelen medir los siguientes indicadores de calidad anestesiológica: cantidad de lesiones graves(muerte, daño cerebral, daño neurológico permanente, infarto de miocardio) como indicadores de resultados. Incidencia de eventos críticos sin resultado negativo (hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia, desaturación, nuevas arritmias, incidencia de efectos adversos como nauseas y vómitos, cefaleas, temblores, etc., transferencia no planificada del paciente a la UTI. Desvío del protocolo de trabajo adoptado por el servicio (indicador de proceso) y error y omisiones en la confección de la ficha anestésica.(indicador de estructura). En los costos hospitalarios o institucionales se apunta a establecer el costo de las diferentes clases de unidades de servicio que se brindan, definiendo como tales a las consultas, los días de internación, las radiografías, los análisis, las cirugías, etc. En los costos de cobertura se estudia el gasto ocasionado para dar asistencia médica a un grupo poblacional, para el conjunto de las prestaciones de salud o para alguna de ellas en particular, en un periodo de tiempo determinado, teniendo en cuenta el número de personas, sanas o enfermas, que componen ese conjunto. En general, se utiliza el sistema estadístico de determinación de costos por proceso que permite decir que sus datos no se incorporan al sistema de contabilidad. Sobre las prestaciones médicas la calidad procura mejorar los resultados y aumentar el ahorro con menor costo por proceso y mejor uso de las instalaciones, mejores compras, menos problemas e inspecciones. En los casos de fallos por no calidad hay que considerar costo financiero, exceso de stock, subactividad por fallas de planificación, errores del proveedor, posible pérdida de prestación, reingresos, atención de quejas, incremento del costo administrativo, indemnizaciones, etc. que concluyen en no obtener los resultados médicos adecuados y no satisfacer las necesidades del cliente=paciente. En el caso particular de las evaluaciones en salud debemos tener en cuenta las historias clínicas, las infecciones intrahospitalarias, los indicadores de morbimortalidad, las reinternaciones, las prácticas de diagnóstico y tratamiento, el uso de medicamentos, los efectos adversos o inesperados, entre otros tantos. Por lo tanto, hay que considerar a la calidad como un hecho rentable y no costoso, aunque se deba aceptar un gasto por la auditoria, la prevención de fallos y la evaluación por el mejoramiento de la estructura, la capacitación del personal y la producción de guías de procedimientos, el cambio de paradigmas y métodos y la optimización de los rendimientos tecnológicos. Nuevos conceptos como el six sigma se están introduciendo en la aplicación de métodos estadísticos sobre los procesos de negocios, incluyendo el de la salud, para eliminar los defectos. Las compañías que controlan su actividad, actúan habitualmente en un nivel 3.3 que equivale 35.000 defectos por millón de oportunidades. El SS se emplea en alguna de las técnicas de la Gestión de Calidad Total (TQM). El ciclo planificar, hacer, estudiar y actuar no difiere demasiado del definir (los problemas), medir (datos), analizar, mejorar(procesos) y controlar (DMAIC). Se utilizan herramientas como diseño, rediseño de procesos, análisis de varianza (ANOVA), diseño de experimentos (DoE), control estadístico de procesos (SPC), análisis de los modos y efectos de las fallas (FMEA), benchmarking (comparación de procesos con otras empresas) que se pueden aplicar a procesos técnicos y no técnicos de cualquier especie. Para lograr llevar a cabo este proceso es necesario definir metas, tener visión y misión de la tarea, clara organización y planificación estratégica y operativa, desarrollo del personal mediante capacitación y formación y objetivos a mediano plazo y generales. A fin de aplicar esta filosofía a la actividad del anestesiólogo es necesario visualizar la respuesta desde la satisfacción del cliente interno y externo. Es necesario preguntarse cuál es la situación y el rol del médico anestesiólogo en esta visión porque está inserto en un entorno organizativo que se relaciona con el paciente cliente pero al que debe definir claramente quién es. El cliente interno es el paciente y el externo es la organización desde el punto de vista de la prestación de un servicio especializado. Así, cabe establecer la idea de que se espera de nosotros en la idoneidad profesional, general y específica, el grado de pertenencia, de conducción participativa, la capacidad de ajuste en la asignación de recursos y costos de cumplimiento, y en la eliminación de los costos de incumplimiento y de no calidad. Es este aspecto cabe definir al costo como una energía aplicada a un objetivo, soslayando el aspecto contable, el gasto superfluo o la dispersión de energía debe interpretarse como no calidad que provoca una pérdida que aparta al producto, cualesquiera sea este, de lo esperado. Para lograr un proceso se necesita una actividad que requiere energía o sea que origine costos para obtener resultados esperados. Para medir Costos es necesario establecer una medida de valorización del proceso que se expresa habitualmente en las 5 M del diagrama de Ishikawa, modificado por Erize. • Máquinas y equipamiento. • Materia prima (paciente) • Medio ambiente (entorno) • Método (capacitación tecnológica) • Mente en obra (Mano de obra). El precio es la compensación o reconocimiento que entrega el cliente por una actividad percibida como coincidente con sus expectativas. El beneficio es la consecuencia de la habilidad de realizar una actividad entregando energía por un valor menor que el valor de reconocimiento que esta dispuesto a dar el cliente. Esa habilidad es la capacidad que debe tener el médico anestesiólogo para mantener alto el valor de la percepción de su tarea y bajo el de la energía utilizada en la actividad. Ese precio tiene otra valoración más profunda cuando el cliente tiene la libertad de elegir entre varias opciones, estableciendo de este modo una competencia de habilidades. La Calidad Total es la filosofía y sistema de vida que permite perfeccionar la habilidad de realizar actividades entregando energía por un valor menor al valor de percepción del cliente cuando es satisfecho por proceso realizado por el proveedor. El proceso de perfeccionamiento (capacitación continua) obliga a actuar en dos frentes A) interno o de consumo de energía (valoración de los procesos) y B) externo en calidad de la percepción (efecto de la acción). Analizando el frente interno se observa la necesidad de desarrollar un balance energético positivo, conciente que el valor de la recompensa o de la prestación es un techo móvil que tiende a bajar por efecto de la competencia y que el valor de la energía es un piso, también móvil, que tiene a subir cuando se realizan rutinas improductivas. Si el techo y el piso se tocan (beneficio-no beneficio) la organización entra en crisis. También se debe reconocer que el frente externo es el cliente y su grado de satisfacción debiendo desarrollarse la habilidad de conocer lo que valora el cliente y que valorará en el futuro. Los clientes (pacientes, cirujanos, empresas de salud, administradores sanitarios) son las personas más importantes de todo emprendimiento. Son los más influencia en toda la actividad porque los anestesiólogos dependen de ellos, se acercan con deseos y necesidades y deben satisfacerlos. El cliente no siempre tiene razón, pero es la razón de ser de nuestra actividad. En estos aspectos se tienen desafíos tanto en el frente interno como en el externo. En el primero se deben prevenir los cambios y tener rápida respuesta con o por cambios tecnológicos o de tendencia, así como el ahorro en el consumo de energía (costos). En el segundo se presentan otros dos desafíos que son los de prevenir los cambios del cliente externo y monitorizar el entorno para detectar los defectos y los cambios de tendencia. Al determinar los costos deben entenderse que se encuentran que son necesarios o imprescindibles y los innecesarios denominados de cumplimiento o de incumplimiento. Los primeros son los costos conocidos o visibles (personal, equipamiento, drogas, etc.) que no significan en si mismos que cumplan los requerimientos mínimos (gestión de compra, pérdidas o mermas, stock, plazos de entregas, etc.) y deben ser observados desde dos puntos de vista proveedor y cliente. Hay costos que se denominan de incumplimiento y corresponden a la dispersión de energía al desconocer lo que es valorado por el cliente y no se es capaz de detectar. También existe una valoración del costo que es formal y son los llamados costos fijos, que corresponden a la preparación del proceso y los costos variables que resultan proporcionales al volumen de la actividad. Cada proceso absorbe una proporción de costos fijos y variables que deben ser previstos en un plan estratégico para determinar los cursos de acción y las actividades a realizar (costo estratégico). Este punto de equilibrio está determinado por la habilidad de la organización en separar lo esencial de lo no esencial. Dentro de los costos fijos se incluyen los de incumplimiento y no calidad (comprar equipamiento barato puede incluir largos periodos de inmovilización por reparaciones y comprar caro o ultra sofisticado exige personal capacitado para operarlo o no hay repuestos, etc.). Se dice que mientras cero defectos es el objetivo final de la empresa, ésta no es la mínima expectativa del cliente y corresponde al concepto de calidad o de la no calidad el superar el límite de tolerancia del paciente en el proceso productivo de la salud que se percibe como de no coincidencia con sus expectativas contribuyendo al deterioro de la imagen de la profesionalidad del médico y de la organización a la que pertenece, a la exposición a cuestiones legales, etc. La calidad total, con la mejora continua aplicada al proceso y a la organización perfecciona la habilidad y evita los costos de la no calidad. De esta forma la auditoria al final de la práctica está perimida como criterio, ya que se impone el aseguramiento de la calidad durante todo el proceso para acceder a la calidad total. Estos controles producen mayor eficiencia operativa, reducción de costos, una mejora de la calidad que incrementa el grado de satisfacción de los clientes y por ende aumenta la rentabilidad. Finalmente la planificación de calidad y costos se pueden resumir en cuatro puntos: 1) Vocación y compromiso. • Liderazgo del equipo de dirección. 2) Sistema de gestión • Orientación al cliente. • Gestión para la calidad. • Planeamiento estratégico. • Sistema de información. • Recursos humanos. • Aseguramiento de la calidad. • Responsabilidad social. 3) Resultados: • Satisfacción de los clientes. • Satisfacción del personal. • Impacto en la sociedad. • Resultados operativos. 4) Costos • Costos médicos directos: servicio médico - hospital-farmacia. • Costos directos no médicos: erogaciones necesarias para recibir atención médica. • Costos indirectos: Derivados de la morbilidad y mortalidad debida a la enfermedad • Costos intangibles: Relacionados con el sufrimiento de la enfermedad. Bibliografía Sugerida |
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