Dr. Miguel Angel Paladinol: Director del Curso de Farmacología a Distancia. Profesor titular de Farmacología de la Facultad de Medicina de Morón.
Introducción
La responsabilidad principal del anestesiólogo es proteger y mantener las funciones vitales del paciente dentro de los límites compatibles con la vida mediante su manipulación y control minuto a minuto. En el trabajo del anestesiólogo intervienen múltiples factores provenientes de la interacción con el paciente, con el medio ambiente y con la máquina de anestesia. Es lógico pensar que de esta multiplicidad de situaciones puedan surgir incidentes y/o accidentes. Por ello en esta sección trataremos el tema durante el presente año, a partir de esta edición.
Es un resultado adverso que reduce el margen de seguridad de una persona para sufrir un daño si no es detectado y resuelto a tiempo.
Es la consecuencia desfavorable que produce un incidente, si el incidente no es detectado y tratado a tiempo o adecuadamente.
Una complicación anestésica, quirúrgica o derivada de la patología propia del paciente es una desviación del proceso natural que hubiesen seguido aquéllas, causada por un accidente anestésico/quirúrgico.
En general, la mayoría de las complicaciones anestésico/quirúrgicas guardan relación con los cuidados anestésicos brindados al paciente –tanto por el anestesiólogo como por el cirujano–, y dependen de la salud general del paciente, del proceso patológico del sistema o los órganos afectados por el proceso patológico y de su localización, de la magnitud de la operación y del equipamiento disponible a los efectos de monitorizar al paciente. Además, debemos tener presente el efecto farmacológico de las drogas empleadas durante la anestesia y la cirugía, así como de su dosis, sitio, acción y efectos secundarios indeseables o esperados.
Existen complicaciones que aunque no supongan un riesgo vital para el paciente, requieren medidas terapéuticas sencillas Sin embargo, inconvenientes más graves obligarán a aplicar tratamientos más complejos. Cada tipo de procedimiento quirúrgico plantea problemas especiales. Algunas complicaciones pueden ser previstas o tratadas precozmente, y otras son imprevisibles. En todo caso, las dificultades se detectan a través de una observación rigurosa de la evolución perioperatoria del paciente. Algunas complicaciones pueden incluso llevar a la muerte o dejar secuelas importantes.
La evaluación y evolución de un evento o incidente consta, siguiendo a Wikinski y Papagni, de cinco etapas:
- Inicio: Es la que se pone en marcha con el incidente. Su magnitud y el umbral perceptivo del anestesiólogo son capitales para el diagnóstico. En esta etapa existen muchas posibilidades de que pase desapercibido si los elementos de monitoreo son poco sensibles o el médico no se ha planteado que pueda ocurrir.
- Percepción: Es la etapa perceptible del fenómeno, cuando el evento desfavorable impacta en los sentidos del observador.
- Diagnóstico: En esta etapa la señal es interpretada e identificada, siendo crucial la celeridad con que se llega a ella. El tiempo de evolución entre el incidente y el daño orgánico o funcional va a determinar la magnitud del perjuicio.
- Decisiones: Esta es la etapa de toma de medidas para ejecutar las acciones tendientes a luchar contra las consecuencias creadas por el incidente y corregir los problemas por el accidente, la cual siempre es una situación que presenta riesgo para el paciente.
- Evaluación: Etapa dirigida a conocer el resultado de la decisión tomada, ratificando y manteniendo o reforzando la acción, o rectificándola en el caso de que el resultado no sea el esperado.
Las consecuencias finales del evento que determinaran la repercusión de la complicación dependerán de la corrección de las medidas tomadas por el anestesiólogo, del tiempo transcurrido en el desarrollo de cada una de las etapas enumeradas, de la magnitud inicial del incidente y de las reservas funcionales del paciente y de los órganos implicados en el proceso.
El grado de eficacia para resolver el incidente está íntimamente ligado con el grado de previsión y el estado de vigilancia del anestesiólogo y de la fluidez en la comunicación entre los miembros del equipo interviniente. Esto permitirá dirigir su foco de atención a aquellas señales que con mayor probabilidad puedan anticipar los eventos críticos que se ponen de manifiesto con el incidente, los cuales, de no ser atendidos, terminarán en el accidente y muy probablemente en una complicación cuya magnitud dependerá de lo señalado en el párrafo anterior.
En un sistema como el acto anestésico existen tres atributos básicos que se deben tener presentes para elaborar las estrategias más adecuadas que lleven a comprender los riesgos propios del proceso que estamos analizando: la complejidad de la estructura involucrada en el proceso, los componentes del sistema que interactúa de una manera compleja y el sistema que tiene una gran variabilidad intrínseca. Debido a ésta, las interacciones entre los elementos constituyentes del conjunto paciente/anestesia/cirujano/operación/medio asistencial/medio social, etc., no son absolutamente predecibles, actuando como verdaderos «inductores del error anestésico», causales de incidentes anestésicos y/o determinantes de la morbimortalidad anestésica.
Los estudios de mortalidad anestésica son un claro testimonio de la persistencia de ciertos factores de riesgo, independientemente de los avances tecnológicos y de la época en que se los estudie.
Resulta obvio que no todas las situaciones puedan ser anticipadas precozmente y que no existe ningún procedimiento infalible para detectar incidentes críticos. El anestesiólogo deberá, en ocasiones, resolver problemas inesperados e imprevisibles ligados a la variación de las señales provenientes de los monitores o de su propia observación. En esos momentos se ven las diferencias de formación, de conocimientos, experiencia e inteligencia del profesional a cargo del procedimiento. Es un esfuerzo intelectual importante la toma de decisiones y su selección entre las alternativas posibles para minimizar las consecuencias del evento.
Pueden agruparse en:
- Atención brindada por el anestesiólogo.
- Fallas técnicas del equipo o de la máquina de anestesia.
- Problemas derivados de la administración de drogas.
- Fallas en el sistema respiratorio no detectadas por el anestesiólogo.
- Patología agregada del paciente (fallas multiorgánicas, arritmias, hipotensión, sepsis, etc.)
- Situaciones derivadas de la cirugía.
- Eventos posibles pero poco frecuentes (interacciones medicamentosas, anafilaxia, hipertermia maligna, presencia de pseudocolinesterasa atípica, etc.)
Mediante esta evaluación, el profesional trata de reconocer, inferir y descubrir el mayor número de factores que participan del proceso y que pueden influir sobre su marcha o evolución; y, de acuerdo al resultado de esta evaluación, al conocimiento que tenga sobre su naturaleza y sobre el rol que juegan en el fenómeno, le permita adoptar las conductas más apropiadas para prevenir o combatir las contingencias o situaciones indeseables que puedan producirse o derivarse como consecuencia de su presencia y/o acción.
Todo factor de riesgo funciona como un predictor de riesgo. Su identificación y el conocimiento de sus consecuencias debería permitir controlar o anular su acción negativa sobre el desarrollo normal (esperado) del proceso (la salud, el bienestar o la vida del paciente).
Toda cirugía conlleva un riesgo, en tanto supone una agresión a las condiciones clínicas y funcionales que modifican diversos acontecimientos biológicos del paciente. La respuesta orgánica es compleja y general, afectando a múltiples funciones orgánicas en grado variable.
Riesgo es toda posibilidad de que algo negativo o inesperado suceda como consecuencia de una acción. En cirugía se lo puede definir como la probabilidad de que el paciente sufra complicaciones o muerte como consecuencia del acto quirúrgico. En anestesiología se entiende por riesgo la probabilidad de que se produzca un incidente crítico o un accidente como consecuencia de la actividad desarrollada por el anestesiólogo.
Antes de un acto quirúrgico se deberá evaluar en cada paciente las posibles complicaciones que puedan surgir durante la cirugía y la anestesia para luego revisar todas las opciones preventivas, terapéuticas y los posibles peligros para la evolución favorable del proceso que conllevan.
El análisis de los efectos de la acción quirúrgica y anestésica, y la comparación de sus riesgos y beneficios son, en cada caso, la base de la situación a la que será expuesta el paciente durante el proceso operatorio. Si el beneficio supera a los riesgos, se opera al paciente, mientras que si éstos predominan sobre los beneficios, se deberá revalorar los objetivos de la intervención quirúrgica. Las posibilidades son que se rechace, se modifique la táctica anestésico/quirúrgica o se posponga la operación para ver si se puede poner en condiciones clínicas aceptables o convenientes al paciente para sobrellevar con éxito todo el proceso.
Existen diversas clasificaciones del riesgo quirúrgico/anestésico en función de su origen, de sus efectos sobre el paciente y de las circunstancias de su presentación. En cada uno de ellos estas circunstancias tiene un significado variable, desde el punto de vista de su grado de repercusión sobre enfermo y el accionar médico. Sin embargo, como es compresible, todos los riesgos son importantes para el individuo.
Para disminuir los riesgos se deben desarrollar estrategias adecuadas a las condiciones previas del paciente, al tipo y magnitud de la cirugía, al equipo quirúrgico, al equipamiento disponible para monitorizar al paciente y a la complejidad de la institución.
La entrevista preanestésica tiene como finalidad hacer una correcta evaluación del paciente quirúrgico, desde el punto de vista clínico y de sus parámetros de laboratorio previos a la cirugía, principalmente a fin de prepararlo para el acto quirúrgico y poder prevenir las posibles complicaciones o dificultades que puedan ocurrir durante la anestesia y la cirugía o procedimiento. Además, los datos que nos aportan los pacientes son útiles para optimizar los procedimientos a los cuales serán sometidos y para crear planes de acción y de toma de decisiones.
Los anestesiólogos deberíamos planear cada anestesia en términos de estrategia y táctica como si fuera una batalla con cada paciente, de la cual el enfermo debe salir, en lo posible, en mejores condiciones de las que entró al quirófano (Tabla I).
| TABLA I Estrategias y Tácticas |
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Luego de evaluar el paciente debemos elaborar las estrategias que utilizaremos.
- Plantear las metas a alcanzar.
- Definir los principales problemas clínicos y quirúrgicos posibles de resolver.
- Identificar aquellos que pueden ejercer mayor influencia sobre el paciente y la anestesia.
- Analizar la situación desde distintos puntos de vistas y eventualidades.
- Ponderar las posibilidades diagnósticas y terapéuticas para diagnosticar precozmente y modificar la situación problema.
- Examinar los recursos al alcance para modificar las distintas situaciones (recursos humanos calificados, institucionales, drogas, instrumental, monitores, etc.)
- Reevaluar las metas a alcanzar.
- Evaluar la necesidad de contar con más información sobre el tema, para evitar incertidumbres en la toma de decisiones y para monitorear las secuencias de la aparición de las distintas situaciones de riesgo.
- Rectificar, si es necesario, la secuencia de la estrategia elaborada.
Una vez elaborada la estrategia se deberá elegir la táctica anestésica estableciendo cursos de acción, los cuales serán diseñados considerando los datos analizados y formulando las siguientes preguntas:
- ¿Qué necesito para lograr los objetivos propuestos?
- ¿Cómo puedo mejorar al paciente antes y durante la anestesia?
- ¿Qué drogas y monitores necesito?
- ¿En qué puede colaborar el equipo quirúrgico?
- ¿Cuáles son los mecanismos para diagnosticar y solucionar las distintas eventualidades para monitorear las secuencias de la aparición de las distintas situaciones?
La cuantificación del riesgo es obligada, ya que estratifica a la población quirúrgica conociendo sus características y permitiendo la realización de estudios comparativos; identifica a los pacientes con mayor o menor riesgo, influyendo en la toma de decisiones y en la selección de la técnica operatoria que tenga las menores consecuencias fisiopatológicas y la mayor eficacia; y determina los enfermos que se beneficiarán de cuidados preoperatorios extraordinarios. Se deberán buscar las medidas que reduzcan al máximo los riesgos. Los cuidados deben ir encaminados a mejorar y normalizar el estado general del paciente, a corregir su déficit y carencias orgánicas y metabólicas, y a plantear la indicación quirúrgica correcta, eligiendo el momento y la técnica adecuada para cada caso. Para ello es necesario conocer la situación general y particular del paciente, teniendo en cuenta los datos de la historia clínica referentes al proceso responsable de la cirugía y a las enfermedades padecidas
o agregadas. La valoración del riesgo puede hacerse siguiendo criterios subjetivos y objetivos. La valoración subjetiva se basa en:
• los efectos locales y sistémicos de la enfermedad
• el estado general del enfermo y su estado emocional o psicológico
• el tipo de intervención
• la experiencia del equipo quirúrgico
• los hallazgos en los estudios complementarios
Permite clasificar a los pacientes como de riesgo alto, moderado o bajo, señalando así el grupo de pacientes con mayores o menores probabilidades de sufrir complicaciones perioperatorias. Sin embargo, su utilidad real puede ser limitada, ya que el paciente puede tener enfermedades ocultas no identificadas por los estudios preoperatorios o, por el contrario, ocurrir que aun teniendo muchas patologías no se presenten complicaciones.
En un paciente quirúrgico pueden ser inherentes
• a las características del enfermo
• a su enfermedad quirúrgica o patologías agregadas y el tipo de cirugía
• a la magnitud de los efectos de la anestesia sobre en todos los órganos de la economía
El riesgo quirúrgico en función de las características del enfermo
Su estado general y la función de los órganos que participan activamente en la reacción homeostática son aquí esenciales:
Todos los estudios confirman que la mortalidad es alta en edades extremas. En el recién nacido y en el prematuro, los riesgos dependen de la inmadurez metabólica, tisular, de las deficiencias en la regulación del calor corporal, de la glucemia y de otros factores que afectan al sistema nervioso central, al aparato metabólico, al aparato cardiovascular y a la función respiratoria y renal. Son pacientes con una significativa labilidad posquirúrgica en los que las complicaciones anestésicas y quirúrgicas, adquieren gran jerarquía. En el paciente geriátrico se suma además el deterioro que ha sufrido el funcionamiento de algunos sistemas como el cardiovascular, el respiratorio y el S.N.C.
Es elevada la incidencia de complicaciones infecciosas, pulmonares y locales como consecuencia de la hipoproteinemia, déficit de albúmina y de la atrofia muscular, de la falta de depósitos de energía y de la frecuente coexistencia de déficit inmunológicos.
La situación inmunológica es un factor de gran importancia pronóstica. La agresión quirúrgica produce un descenso de la respuesta inmunitaria. Hay una clara relación entre el grado de depresión inmunológica y la morbilidad perioperatoria, especialmente de tipo inflamatorio e infeccioso. Una alta proporción de los enfermos tiene algún grado de alteración inmunológica, generalmente relacionado con el comienzo o agravación de la falla multiorgánica y/o la sepsis, las cuales se ponen en marcha con la enfermedad clínica de base o con la patología quirúrgica.
El enfermo cardíaco que se somete a cirugía tiene un elevado riesgo operatorio que se relaciona con la acción depresora de la anestesia sobre el tejido miocárdico y nervioso, sobre las resistencias periféricas y sobre el ritmo cardíaco, especialmente en pacientes con medicación vascular asociada. La presencia de algunas cardiopatías congénitas, de arritmias, de insuficiencia cardíaca congestiva, de estenosis valvulares graves y/o de hipertensión arterial poco controlada, aumentan significativamente los riesgos. También juega un rol importante el detrimento de la volemia, tanto por pérdida de sangre como de otros líquidos, que pueden inducir a una falla hemodinámica.
Los pacientes portadores de una patología respiratoria aguda de tipo infeccioso son más proclives a las complicaciones intraoperatorias relacionadas con el aumento de la reactividad bronquial. Se asocia con mayor incidencia de edema laringeo, laringo y broncoespasmo. Los pacientes portadores de una patología respiratoria obstructiva crónica tienen una elevada tasa de complicaciones y un significativo aumento de los índices de mortalidad a causa de la acción depresora de la anestesia en la función ciliar y el espesamiento de las secreciones y de los cambios del funcionalismo respiratorio provocados por la cirugía, posición, duración de la operación, etc.
En los enfermos con patología renal, la agresión quirúrgica a la que es sometido el paciente y la acción de los agentes anestésicos pueden alterar la función debido a los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base.
La hepatopatía crónica y, en mayor grado, la aguda, son factores asociados con un alto riesgo operatorio, ya que acentúan el riesgo anestésico y se asocian a desnutrición, a hipoalbuminemia y a trastornos de la coagulación. Por otro lado, el acto quirúrgico puede realzar la disfunción hepática al reducir el flujo glandular y al originar lesión hepatocelular.
Supone también un alto riesgo quirúrgico. Por un lado, porque la abundancia de panículo graso produce una marcada liposolubilidad de algunos agentes anestésicos, aumentando el riesgo anestésico y creando dificultades técnicas; y por el otro, porque el sujeto obeso presenta comunmente enfermedades asociadas de tipo cardiovascular, pulmonar, osteoarticular y metabólico. En los lactantes obesos son frecuentes las complicaciones para ventilar, intubar y colocar accesos vasculares.
Riesgos dependientes de la enfermedad quirúrgica o patologías agregadas
Cada enfermedad tiene sus riesgos. En general, están relacionados con los efectos locales y sistémicos originados por aquélla. Lógicamente su importancia depende del tipo de patología, del tiempo de evolución, de la respuesta compensatoria a la misma y del estado general del paciente.
Las enfermedades neoplásicas producen repercusiones generales y orgánicas según sus características histopatológicas, extensión, localización y la función que alteran. En general, la neoplasia condiciona un estado de hiponutrición y de pérdida de peso, junto con la afectación del estado general y de la actividad inmunológica.
Los pacientes con enfermedades infecciosas e inflamatorias deben considerarse como graves, ya que los efectos que padecen antes de la cirugía se acentuarán con ella. Entre ellos están el estado hipermetabólico, la liberación de mediadores químicos y biológicos, el secuestro de líquidos, iones y proteínas en la zona inflamada y la proliferación bacteriana.
En los traumatismos, la agresión quirúrgica se superpone a la acción traumática y a las consecuencias derivadas de ella. Los riesgos de infección, sepsis y hemorragia son elevados (Tabla II).
| TABLA II Factores que alteran el proceso |
| Traumático Neoplásico Inflamatorio Infeccioso Degenerativo |
El riesgo quirúrgico en función de la magnitud de los efectos de la anestesia y la cirugía
La intervención quirúrgica es origen de riesgo bajo tres aspectos diferentes: la anestesia, el propio acto quirúrgico y la complejidad del establecimiento hospitalario.
El riesgo anestésico está relacionado con la actividad de los agentes anestésicos. Cualquier proceso que altere su farmacocinética y farmacodinamia elevará los riesgos. Existen grandes diferencias en la magnitud del efecto de los agentes por las interacciones droga y droga-paciente. En general, sus aspectos más significativos dependen de su acción sobre el sistema nervioso central –provocando la depresión de los sistemas circulatorio y respiratorio–, y sobre el sistema vascular –dando lugar al descenso de las resistencias periféricas y de la perfusión tisular–, entre otros.
La cirugía de urgencia se acompaña de mayor morbilidad y mortalidad operatorias que la cirugía programada.
La vía de abordaje, su localización y su magnitud tienen importancia en función del dolor y de las alteraciones funcionales y respiratorias que originan, y también de la importancia de la respuesta catabólica a la que dan lugar.
La técnica quirúrgica es asimismo un factor fundamental en función del grado de destrucción tisular, de hemorragia y de edema de tejidos por la manipulación. La duración de la intervención influye, en tanto supone diferencias respecto al volumen perdido de líquidos, de sangre o de calor y a la magnitud y duración de la agresión. Indudablemente, la cirugía de emergencia tiene un factor de riesgo mayor, ya que la propia emergencia es un factor de riesgo. Finalmente, tienen importancia las características y la situación del equipo quirúrgico, su experiencia, su habilidad y su grado de preparación, su grado de cansancio, su estado emocional, etc.
Existe una clara diferencia en la incidencia de morbimortalidad postoperatoria entre distintas instituciones de asistencia médica. Estas diferencias solo pueden ser atribuibles a la disimilitud de las condiciones en que se realiza la atención médica: organización, recursos humanos empleados, recursos materiales y técnicos, diseño, calidad, antigüedad, disponibilidad, mantenimiento y renovación de los equipos que utiliza, de las características físicas del quirófano y de sus adyacencias, de la existencia o no de laboratorio clínico o de una sala de recuperación. La participación de este factor en la morbimortalidad ligada al acto operatorio ha sido valorada por distintos estudios epidemiológicos entre un 27 y un 30%.
La complejidad de la problemática del incidente en el quirófano reside esencialmente en el amplio campo que abarca, que no solo engloba la circunstancia generadora del riesgo, sino también una serie incontable de circunstancias condicionantes operatorias que actúan como factores adicionales y contribuyentes de riesgo: urgencia o emergencia quirúrgica, las horas del día en las que se realiza la operación, experiencia de los médicos actuantes, características propias del hospital, equipamiento, existencia o no de servicios complementarios de diagnóstico o tratamiento, recursos humanos, etc. Es importante determinar si la complejidad de la institución es adecuada a la magnitud de la cirugía o a la gravedad del paciente. Se deberá evaluar convenientemente si la institución puede proveer las condiciones apropiadas para el tratamiento perioperatorio y el soporte postoperatorio (Un resumen de los factores que alteran la vigilancia y rendimientos intraoperatorios se podrá encontrar en la Tabla III).
| TABLA III Factores que afectan la vigilancia y rendimiento intraoperatorio |
Factores ambientales Ruido Temperatura y humedad excesivas Polución ambiental Iluminación ambiental Limitación del espacio físico donde se realiza la tarea Medio ambiente hostil o poco adecuado para la tarea |
Factores humanos Fatiga o cansancio Falta de sueño o privación del reposo nocturno Ciclo circadiano (es decir, las variaciones diarias de la fisiología creada por el hábito) Reemplazos de un anestesiólogo por otro Aburrimiento (tareas prolongadas con subrutinas repetitivas y monótonas) Uso o abuso de drogas o de medicamentos Estado de salud y de estrés Entrenamiento y experiencia |
Factores relacionados con la información y la tarea Sobrecarga primaria de la tarea (mucho trabajo sucesivo o exceso de subrutinas en la tarea emprendida) Información equivocada proveniente de los monitores (una línea de base en el cardioscopio por desconexión de un electrodo, inestabilidad de la línea de base de un ECG por mal aislamiento y conexión de sus componentes) Alarmas que suenan en forma simultánea, cuyo origen se debe detectar con rapidez Comunicación con los demás integrantes del equipo médico actuante |
Factores relacionados con el sistema y el equipamiento Fallas inesperadas de parte del equipo Estar poco familiarizado con el equipo o con su funcionamiento |
Tomado de Wikinski y cols. Responsabilidad profesional del anestesiólogo y riesgo anestésico II. El error y su relación causal con el accidente anestésico. Rev. Arg. Anest. 1996; 54:2:110-135 |
Durante la misma buscaremos las medidas que reduzcan al máximo los riesgos. Los cuidados deben ir encaminados a mejorar y normalizar el estado general del paciente, a corregir su déficit y las carencias orgánicas y metabólicas, a mantener y recuperar el estado nutritivo, a prevenir la infección y a plantear la indicación quirúrgica correcta, eligiendo el momento y la técnica adecuada para cada caso.
La preparación debe tener como objetivos la recuperación o normalización de los volúmenes sanguíneos, celulares, proteicos e hidroiónicos y del estado ácido base. Además, se adoptarán todas las medidas que permitan mejorar, siempre que sea posible, las funciones respiratoria, renal y cardíaca.
La naturaleza ha provisto al ser humano de monitores fisiológicos que son la vista, el tacto y el oído, esenciales para cualquier actividad. Estos reciben miles de estímulos que posteriormente son interpretados por el cerebro, quien modula las respuestas.
Pero también debemos reconocer que la fiabilidad de estos monitores es variable, ya que pueden verse alterados por distintos factores humanos como el estrés, la fatiga, el exceso de trabajo, etc.
Los monitores solo pueden revelar que ha ocurrido un episodio crítico. Por lo tanto, es más lógico tener los sistemas y las técnicas en orden para prevenirlo y evitar que ocurra. Sin embargo, su uso ha ayudado a detectar incidentes críticos y evitar que estos se transformen en accidentes. El oxímetro de pulso y el capnógrafo son buenos ejemplos de monitores que pueden evitar los efectos de la hipoxemia y de la hipoventilación.
El monitoreo forma parte integral del acto anestésico. Gran parte del progreso de la especialidad se debe a los avances del mismo.
El monitoreo de nuestros pacientes nos permite realizar un seguimiento de su estado fisiológico y detectar las variaciones que pueden predecir o anticipar un cambio que puede ser el comienzo de un incidente y devenir en un accidente. Pero no todos los monitores han demostrado ser útiles, y en el actual marco de racionalización de los gastos, resulta necesaria la correcta evaluación de los mismos. La información proporcionada por un monitoreo puede no ser siempre confiable y útil en determinada situación.
Los objetivos del monitoreo son reducir la incertidumbre, identificar la necesidad de acciones complementarias o adicionales, evitar efectos adversos o indeseables y orientar en la terapéutica y el pedido de estudios complementarios.
Con frecuencia se utilizan al mismo tiempo distintos monitores que reflejan diferentes aspectos de la marcha del proceso, pero encadenados de la fisiología del paciente y suele ser difícil señalar cuál es más importante. Además de ayudar al cuidado del paciente, los monitores disminuyen la ansiedad del anestesiólogo al confirmar que las funciones orgánicas del paciente continúa dentro de parámetros considerados “normales”. Los monitores son una extensión de los sentidos del anestesiólogo no sus sustitutos (Tabla IV).
| TABLA IV Objetivos del monitoreo intraoperatorio |
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| DISMINUYEN | La incertidumbre. La ansiedad del anestesiólogo. El riesgo médico legal. Las acciones innecesarias. |
| IDENTIFICAN | Las modificaciones de las tendencias indeseables. La necesidad de estudios diagnósticos adicionales. |
| EVITAN | Iniciar una acción sin diagnóstico apropiado. Alcanzar los valores extremos de los parámetros vitales. |
| ORIENTAN | En la elección de las drogas y de su dosificación. Para suspender las acciones no apropiadas. Sobre la sospecha diagnóstica. Para identificar datos positivos falsos. Para reducir costos al reducir el pedido de estudios adicionales. |
El contar con un mayor número de monitores no asegura el éxito.
La información que nos da el monitor indica que se requieren datos adicionales de otros monitores, o de la clínica, para confirmar un diagnóstico e iniciar la terapéutica.
En la valoración del informe del monitor es importante reconocer los pasos adicionales necesarios para confirmar el diagnóstico. El monitor no es más importante que la persona que lo utiliza. A veces, en situaciones que ponen en peligro la vida del enfermo, es posible omitir, en un primer momento, las comprobaciones del diagnóstico y comenzar con las medidas de sostén.
La utilidad de los datos mejora cuando es acompañado a través del tiempo. Por ejemplo: el volumen de orina de un paciente, juntada en un colector durante 3 horas, puede ser de 300 ml, correspondiendo a lo esperado según su peso y edad. Pero podría ser que en los últimos 90 minutos no haya excretado orina. En ese caso estaríamos frente a un problema preocupante que debería ser solucionado rápidamente (Gráfica 1)
 [ Ampliar imagen ] |
| Gráfico 1: Secuencia luego de descubrir la alteración del parámetro en el monitor |
Los estudios de laboratorios pueden ser un buen apoyo y deben ser pedidos racionalmente siempre y cuando su resultado sirva para cambiar pautas en el tratamiento. Por ejemplo, tiene poco sentido pedir un hematocrito en un paciente con un gran vaso sangrante, para decidir la reposición de volemia. Los estudios sirven conceptualmente para evaluar el grado de funcionalidad y reserva de un órgano o sistema.
El monitoreo es empleado por el anestesiólogo para obtener un diagnóstico o para manejar la patología aguda o crónica de un paciente.
Los monitores pueden ser (Tabla V):
• De seguridad.
• De control.
| TABLA V Comparación entre los tipos de monitores y estudios diagnósticos |
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| Realizado sin indicaciones específicas | Frecuencia de la toma de datos | Indicaciones varían según el paciente y la patología | Sensibilidad y especificidad | Costos y riesgos de su mal funcionamiento | Tipos de datos | |
| Monitores de seguridad Ej.:Oxímetro |
Sí |
Rápido en tiempo real | No | Deben ser altas y baja la posibilidad de falsa alarma | Deben ser bajos | Con frecuencia binaria, umbrales de alarma |
| Monitores de control Ej. Presión arteria pulmonar |
No | Tiempo real | Sí | Variables | Pueden ser altos | Los valores cuantitativos relativos son útiles |
| Estudios diagnósticos Ej.: Gasometría |
No | Lenta. Los resultados pueden demorarse | Sí | Variables | Pueden ser muy altos | Cuantitativos |
El anestesiólogo debe tomar decisiones, no solamente aprender técnicas. Ellas, así como las destrezas, que sólo se pueden aprender con la práctica, no exigen habitualmente más que dedicación y habilidad manual. Este comentario no es válido solamente para las técnicas anestésicas, ya que probablemente una persona entrenada en coser, aprendería rápidamente a suturar un intestino en forma más que correcta. Sin embargo, nadie se dejaría intervenir quirúrgicamente por alguien que no fuera cirujano. ¿Quién es el que toma mejor las decisiones? Quien tiene más conocimientos y mayor poder de decisión, ya que probablemente optará por la mejor.
El más sano de los pacientes se le puede complicar al más encumbrado de los anestesiólogos.
Corolario
- Conoce a tu enemigo y a ti mismo y en cien batallas nunca estarás en peligro.
- Cuando ignores al enemigo pero te conoces a ti mismo, tus posibilidades de ganar o perder son las mismas.
- Cuando ignoras tanto a tu enemigo como a ti mismo, es seguro que en cien batallas estarás en peligro.
- Sun Tzu “El arte de la guerra.
Márgenes izquierdos
- Incidente
- Accidente
- Complicación
- Mortalidad anestésica
- Origen de las complicaciones
- Valoración del riesgo preanestésico
- Factor de riesgo
- Evaluación preanestésica
- Elaboración de anestesias estratégicas
- Valoración del riesgo
- Las complicaciones
- Edad
- Estado nutricional
- Sistema inmunológico
- Patología cardiovascular
- Patología respiratoria
- Patología renal
- Patología hepática
- Obesidad
- Enfermedades neoplásicas
- El riesgo dependiente de los fármacos usados en la anestesia
- El riesgo dependiente del acto quirúrgico
- Complejidad del establecimiento hospitalario
- Preparación preoperatoria
- Importancia del monitoreo perioperatorio
Márgenes derechos:
- La multiplicidad de situaciones que se plantean hace que puedan surgir incidentes y/o accidentes
- Las consecuencias finales determinarán la repercusión de la complicación y dependerán de la corrección de las medidas tomadas por el anestesiólogo
- Toda cirugía conlleva una agresión a condiciones clínicas y funcionales que modifican diversos acontecimientos biológicos del paciente
- El análisis de los efectos de la acción quirúrgica y anestésica y la comparación de sus riesgos y de sus beneficios son la base de la situación a la que será expuesta el paciente
- valuar la necesidad de contar con más información sobre el tema, evitando la incertidumbre en la toma de decisiones y monitorear las secuencias de la aparición de las situaciones de riesgo
- En el paciente geriátrico se suma además el deterioro del funcionamiento de algunos sistemas como el cardiovascular, el respiratorio y el S.N.C.
- Cada enfermedad tiene sus riesgos y en general están relacionados con los efectos locales y sistémicos originados por aquélla
- Las diferencias son atribuibles a la disimilitud de las condiciones en que se realiza la atención: organización, recursos humanos, materiales y técnicos, diseño, calidad, antigüedad, disponibilidad, mantenimiento y renovación de los equipos, del quirófano, de la existencia de un laboratorio clínico o sala de recuperación
- El oxímetro de pulso y el capnógrafo son ejemplos de monitores que pueden evitar los efectos de la hipoxemia y de la hipoventilación
- Los objetivos del monitoreo son reducir la incertidumbre, identificar la necesidad de acciones complementarias, evitar efectos adversos y orientar en la terapéutica y el pedido de estudios complementarios
- La base de actuar del anestesiólogo es tomar decisiones y no solamente aprender destrezas y técnicas.
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