Elvira Inés Fernández: Médica anestesióloga de guardia del Hosp. T. Alvarez (GCBA) y del Hosp. Munic. de Morón «O.Lavignolle». Tutora del curso de farmacología a distancia de la FAAAAR.
Dirección Postal: Cnel. R. L. Falcón 6576 4º A (C1408DRX) Buenos Aires
E-Mail: elvira.fernandez@miconsultamedica.com.ar



Introducción

Concepto de isomería

Los isómeros son sustancias que tienen la misma fórmula molecular, o sea con el mismo número de diferentes tipos de átomos.

Hay dos tipos de isomerismo: isomerismo estructural y el estereoisomerismo. Los isómeros estructurales tienen una diferente estructura química, debido a que sus átomos no están unidos uno al otro de igual manera. En cambio, los estereoisómeros tienen la misma estructura química, pero una configuración diferente, de modo que sus átomos o grupos de átomos, ocupan una posición diferente en el espacio. Varias drogas usadas en anestesia son estereo-isómeros, como por ejemplo, la ketamina S o R, el atracurio cis o trans, el tramadol, la levobupivacaína, la ropivacaína, etc.

Los estereoisómeros pueden ser, a su vez, enantiómeros o diastereómeros.


Enantiómeros R y S

Existen fármacos en formas dextrógiras y levógiras que no son superponibles uno con el otro; estas formas son conocidas como enantiómeros R y S (del latín «rectus» y «sinister»), por su capacidad de rotar el plano de la luz polarizada en direcciones opuestas, por lo que también se denominan «isómeros ópticos».

Los enantiómeros se forman a partir de fármacos quirales, llamados así porque tienen un centro quiral (átomo asimétrico de carbono) encargado de generar a los dos enantiómeros. Ambos tienen características físicas y químicas idénticas, pero pueden producir efectos biológicos diferentes.

El término «quiralidad» literalmente significa estar relacionado con las manos, en referencia a su carácter derecho o izquierdo, y se lo ha usado por más de 100 años cuando se refiere a la estructura molecular. La mano derecha y la izquierda son imágenes en espejo una de otra, no obstante, no pueden ser sobrepuestas cuando las palmas están dirigidas en la misma dirección. La quiralidad es la estereoisomería de dos moléculas de imagen especular no superponibles entre sí.

Algunas drogas quirales son isómeros puros naturales. Por ejemplo: l-morfina, l-hioscina y d-tubocurarina.

Una mezcla racémica o racemato es un compuesto formado por dos o más enantiómeros.

Los fármacos quirales sintéticos son mezclas racémicas de los enantiómeros R y S. Los compuestos R suelen producir mayor toxicidad.

Si comparamos una mezcla racémica con sus enantiómeros aislados, podemos decir que presentan diferencias en cuanto a la eficacia, afinidad y características farmacocinéticas, aunque siempre comparten las propiedades físicas y químicas.

La posibilidad de separar los enantiómeros de las drogas quirales abrió amplias posibilidades terapéuticas en la medicina, ya que en general los S-enantiómeros son más potentes, menos tóxicos y con una vida media más breve. En la actualidad, el estudio de los enantiómeros ha adquirido un impulso muy importante como estrategia para optimizar las propiedades farmacocinéticas al comparar con mezclas racémicas y disminuir los efectos indeseables de algunas drogas¹.

S(+)-ketamina

La ketamina, un derivado de la fenciclidina sintetizado en los años 60 y utilizado masivamente en anestesia clínica desde principios de los 70, es la única droga anestésica de uso intravenoso con propiedades hipnóticas, analgésicas y amnésicas a la vez, por lo cual puede ser utilizada como anestésico único en la inducción y mantenimiento de la anestesia intravenosa total².

La soluciones comerciales de ketamina son mezclas racémicas que permiten obtener dos enantiómeros o isómeros ópticos, el S(+) hidrocloruro de ketamina y el R(-) hidrocloruro de ketamina, en partes iguales³.

El enantiómero S(+)-ketamina ha demostrado ser más un anestésico más potente que la mezcla racémica, y el enantiómero R(-) se asoció con los efectos excitatorios del despertar de la ketamina⁴. Estas diferencias condujeron a la introducción comercial de la S(+)-ketamina en el mercado europeo desde hace unos años³.

Farmacocinética:

Las ventajas de utilizar enantiómeros puros como la S(+)-ketamina incluyen un perfil farmacocinético menos complejo y más selectivo, con un mayor índice terapéutico y menores interacciones con otras drogas al compararlos con la mezcla racémica⁵.

Con respecto a la distribución, hay diferencias entre los estereoisómeros en determinados tejidos, sugiriéndose la presencia de una proteína específica de transporte a través del endotelio vascular para cada uno de ellos; en lo referido a la distribución tisular general, no se observaron diferencias significativas entre los dos enantiómeros³.

El volumen de distribución es igual para ambos estereoisómeros, aunque se han demostrado diferencias con respecto al metabolismo, siendo la S(+)-ketamina el enantiómero con mayor tasa de N-demetilación en los microsomas hepáticos³.

Farmacocinéticamente, se presume que en la combinación racémica la R(-)-ketamina disminuye la eliminación de la S(+)-ketamina⁵. Sin embargo, la eliminación de ésta aumenta cuando se utiliza el isómero S(+) aislado. El clearance plasmático de la S(+)-ketamina es mayor (0,66 l/min) que el de la R(-) ketamina (0,49 l/min) en un 35%³.

Poco se conoce acerca de la distribución peridural de la ketamina. La S(+)-ketamina es rápidamente absorbida desde el espacio epidural al líquido cefalorraquídeo y al plasma, presentando una mayor vida media que cuando se administra por vía endovenosa. Una única inyección epidural de 5 mg accede rápidamente a la circulación sistémica con una biodisponibilidad cercana al 80%⁶.

La S(+)-ketamina también se utilizó en pediatría como premedicación por vía rectal. En un estudio realizado por Marhofer et al se estudiaron tres grupos; en uno se administró dosis de 1,5 mg/kg de una solución sin conservadores de S(+)-ketamina por vía rectal; en el segundo se la combinó con 0,75 mg/kg de midazolam por vía rectal, y en el tercero sólo se utilizó 0,75 mg/kg de midazolam. La S(+)-ketamina y el midazolam se diluyeron en un volumen de 0,4 ml/kg con solución fisiológica al 0,9% y fueron administrados en la sala de recuperación por vía rectal. Esta vía causó gran inquietud en algunos niños, pero luego de 3 minutos la mayoría se mostró tranquila. La incidencia de efectos adversos fue insignificante, pero se demostró que el uso de la S(+)-ketamina sola o combinada con midazolam no presentó ventajas significativas al compararlo con el grupo que sólo recibió midazolam. La principal ventaja de la combinación de drogas fue evitar la depresión respiratoria⁷.

En otro estudio, Beebe et al compararon la mezcla racémica con la S(+)-ketamina por vía rectal, y describieron que en un grupo premedicado con 3mg/kg de la mezcla racémica se obtuvo una sedación efectiva en el 80% de los niños; en tanto, en otro grupo premedicado con 1,5 mg/kg de S(+)-ketamina, sólo el 30% mostró un nivel adecuado de sedación. Esta diferencia de efectos podría deberse a la distinta absorción de ambas drogas cuando se las administra por vía rectal⁸.

Farmacodinamia:

La S(+)-ketamina, el isómero levógiro de la ketamina racémica, tiene una afinidad cuatro veces mayor por los receptores NMDA que la R(-)-ketamina, que es el isómero dextrógiro⁹.

La S(+)-ketamina es cuatro veces más potente como anestésico que la R(-)-ketamina, presentando ventajas clíni-camente significativas al comparar sus menores efectos colaterales con la mezcla racémica⁵.

La S(+)-ketamina parece tener las mismas acciones centrales sin las secuelas del despertar o las propiedades estimulantes cardiovasculares de la mezcla racémica².

La ketamina racémica bloquea al receptor NMDA de manera no competitiva. Este receptor juega un rol importante en la transmisión de la información nociceptiva y la S(+)-ketamina tiene una mayor afinidad por él al compararla con el racemato⁵.

Varios estudios han demostrado los beneficiosos efectos antinociceptivos de los opioides y los antagonistas de los receptores NMDA cuando se los administra juntos por vía sistémica o intratecal⁵.

Entre las ventajas de la S(+)-ketamina sobre la R(-)-ketamina debemos destacar⁷ :

• Mayor potencia analgésica y anestésica.
• Menores efectos psicomiméticos.
• Menor salivación.

La S(+)-ketamina tiene un mayor índice terapéutico comparada con el R(-)-enantiómero a dosis equipotentes, causando una menor estimulación locomotora¹⁰.

La transmisión de estímulos dolorosos al sistema nervioso central provoca cambios en la plasticidad sináptica; entre ellos, la activación de los receptores NMDA. Por lo tanto, las terapias que evitan o minimizan esos cambios se utilizan para prevenir o atenuar el dolor. De por sí, la cirugía causa daño tisular, se liberan sustancias que hipersen-sibilizan al SNC, provocando cambios, como por ejemplo la activación de los receptores NMDA entre otros. La ketamina suprime las respuestas nociceptivas progresivamente incrementadas causadas por el fenómeno de «wind-up». Este fenómeno consiste en la generación de una sensibilización central después del estímulo nociceptivo⁶.

Los receptores NMDA son receptores ionotrópicos que se ligan y abren un canal iónico, siendo los únicos en los que la activación del canal requiere la unión del glutamato y la glicina como co-agonistas obligatorios. Los NMDA intervienen en las señales neuronales y regulan la expresión de genética neuronal, y además cumplen roles críticos en el funcionamiento del SNC. Sin embargo, la estimulación excesiva de estos receptores puede conducir a daño y muerte neuronal, formando parte de la vía común de la patogénesis de muchas enfermedades neurológicas¹¹.

El receptor NMDA es bloqueado por la ketamina y el magnesio. La aplicación combinada de magnesio y S(+)-ketamina reducen los requerimientos de morfina en el postoperatorio más efectivamente que cuando se administran solos. Actuarían de manera supra-aditiva o con sinergismo de potenciación⁹.

En un trabajo de investigación clínica en el que estudiaron a pacientes sometidas a histerectomía bajo anestesia general y pre tratadas con placebo, ketamina 0,15mg/kg IV, sulfato de magnesio 30 mg/kg IV, o ambos, se observó que mientras las escalas del dolor en el postoperatorio fueron similares para todos los grupos, los requerimientos de morfina fueron menores en el grupo en el cual se administraron la ketamina o el magnesio, siendo la disminución más notoria cuando se utilizaron combinados¹¹.

La unión de la S(+)-ketamina por vía epidural como antagonista no competitivo de los receptores NMDA ocurre en forma lenta, lo que contribuye a retrasar la presentación del efecto analgésico⁶.

Los antagonistas NMDA también interactúan sobre los receptores de opioides y los adrenorreceptores alfa2 a nivel espinal⁵.

Los efectos antinociceptivos de dosis subanestésicas de ketamina se deberían principalmente al bloqueo de los receptores NMDA. Dosis mayores involucran a otros receptores, en particular a los opioides, en el efecto analgésico de la ketamina¹⁰.

Los anestésicos volátiles interactúan con los receptores NMDA, aumentando su potencia al combinarse con antagonistas NMDA no competitivos y competitivos. En presencia de tres diferentes concentraciones, 1, 2 y 3 CAM de isofluorano, sevofluorano y desfluorano, se observó que los tres anestésicos inhibieron al receptor NMDA de manera reversible, dosis dependiente y con la misma potencia. En presencia de S(+)-ketamina, disminuyen los requerimientos de agentes volátiles para el mismo efecto. También, los efectos analgésicos de la S(+)-ketamina y el magnesio pueden ser mejorados en presencia de anestésicos volátiles; y los efectos protectores cerebrales de estas drogas pueden ser potenciados de manera similar. Estas conclusiones se extrajeron de un trabajo de investigación básica en un modelo de ovocito de rana xenopus laevis realizado por Hollman et al¹².


Efectos sobre otros receptores

La ketamina interactúa con los receptores opioides. La S(+)-ketamina presenta una interacción estereoselectiva con los receptores opioides m y k con una potencia tres veces mayor comparada con su isómero R(-). Esta estereoselecti-vidad no fue observada con los receptores opioides¹³.

Observaciones clínicas indican que la S(+)-ketamina es dos a tres veces más potente como analgésico que la R(-)-ketamina, siendo esto resultado en parte del antagonismo del receptor NMDA. Smith et al, por ejemplo, reportaron que la acción analgésica de la ketamina no sería antagonizada por naloxona microinyectada en la sustancia gris periacueductal del cerebro de rata, un área rica en receptores opioides m pero pobre en receptores k. Además, la microinyección de ketamina en la sustancia gris periacueductal, no produce analgesia pero antagoniza la analgesia producida por morfina. Esto sugiere que la analgesia por ketamina es mediada por su unión a los receptores m en el sistema nervioso central¹³.

La estereoselectividad observada con los receptores NMDA y con los receptores opioides, no ha sido observada en la interacción con los canales de calcio y con los receptores de acetilcolina muscarínicos¹³.

La ketamina y sus isómeros tienen acción inhibitoria sobre los receptores de acetilcolina y los canales de potasio, de manera reversible y concentración dependiente. La inhibición de los canales de potasio ha sido implicada como la principal responsable de los efectos colaterales psicomiméticos cuando se utiliza la mezcla racémica. A concentraciones anestésicas equivalentes, esos efectos fueron menos intensos cuando se utilizó S(+)-ketamina que al utilizar la ketamina racémica. Con respecto a los receptores de acetilcolina, la ketamina impide la transmisión ganglionar simpática en el hombre, y el isómero S(+) es cuatro a cinco veces más potente que el isómero R(-) como inhibidor de estos receptores y dos veces más potente que la mezcla racémica. En contraste, los canales de potasio voltaje dependientes son inhibidos por la ketamina sin estereoselectividad¹⁴.

La inhibición de los receptores de acetilcolina en células ganglionares humanas empeora la transmisión gangliónica y puede conducir a la depresión cardiovascular. Se ha observado que la ketamina empeora la función cardiovascular en pacientes críticos, y este efecto colateral ha sido adjudicado a la acción directa sobre los canales iónicos del miocardio. Según Friderich et al, los resultados sobre las transmisión ganglionar no muestran ventajas de los isómeros sobre la mezcla racémica en pacientes críticamente enfermos¹⁴.

La ketamina bloquea a los receptores de acetilcolina nicotínicos en forma significativa por un mecanismo de afinidad a algunas subunidades no catiónicas del receptor. Estos receptores son muy sensibles a diferentes anestésicos como los barbitúricos y los agentes volátiles; se encuentran en el sistema nervioso central y en el sistema nervioso autonómico. Aunque el rol de los receptores de acetilcolina nicotínicos neuronales en el sistema nervioso central no es claro, algunas investigaciones sugieren que estos receptores son importantes en la memoria y en la función cognitiva; por eso, serían responsables de aspectos particulares del estado anestésico, tales como la amnesia y el estado disociativo. Los enantiómeros de la ketamina inhiben a los receptores de acetilcolina nicotínicos neuronales de manera no estereoselectiva; ambos reducen el tiempo de apertura del canal del receptor en forma similar¹⁵.

Así también, algunos de los efectos de la ketamina no son estereoespecíficos. Los dos isómeros producen similares efectos espasmolíticos sobre el músculo liso de la vía aérea precontraído con histamina, pero se han observado diferencias en la habilidad para potenciar el efecto relajante de la adrenalina, comprobándose que con S(+)-ketamina la potenciación es mayor¹⁰.

A nivel de los canales de sodio de miocitos cardíacos aislados, la ketamina y su R(-) isómero reducen la corriente de sodio, mientras que la S(+)-ketamina no influye sobre esos canales¹⁶.

Por otro lado, es de destacar que la analgesia con ketamina se logra con niveles mínimos en plasma (~0,5 microM) siendo requeridos para la anestesia niveles más elevados (~10 microM), pudiendo ser esto debido a la alta sensibilidad del receptor NMDA por la ketamina y sus isómeros, siendo este receptor el principal responsable de los analgésicos y anestésicos de estas drogas¹⁷.


Acciones sobre el sistema nervioso central

Existen diferencias cuali y cuantitativas entre los enantiómeros en cuanto a sus efectos sobre el sistema nervioso central. Entre ellas podemos citar la potencia anes-tésica, los efectos intra operatorios, la analgesia posto-peratoria y los efectos adversos en los pacientes quirúrgicos².

La ketamina nunca fue considerada una droga atractiva para los pacientes neuroquirúrgicos porque produce estimulación del metabolismo e incremento del flujo sanguíneo cerebral. Estudios anteriores han mostrado que la ketamina incrementa la presión intracraneana (PIC), pero este efecto adverso ha sido relatado en sujetos con ventilación espontánea con dilatación cerebrovascular hipercápnica. En contraste, recientemente se comprobó una PIC disminuida en pacientes con lesiones en la cabeza a los cuales se administró ketamina y se controlaron las variables fisiológicas prestando especial atención a la ventilación. Por lo tanto, el rol de la ketamina en neurocirugía necesita ser reevaluado debido a que también se le adjudica una sustancial protección neuronal¹⁸.

La mezcla racémica presenta un efecto neuroprotector cuando se infunde en forma previa a una isquemia cerebral incompleta o siguiendo a una injuria cerebral por trauma. La S(+)-ketamina es el componente que media la neuro-protección al administrar la mezcla racémica. La neuropro-tección producida por anestésicos, como el isofluorano o sevofluorano, se debe principalmente a una disminución del tono simpático central y periférico. La S(+)-ketamina también mejora el resultado neurológico al disminuir las catecolaminas circulantes debido a sus propiedades analgésicas. Estas observaciones reflejan la relación entre la actividad simpática y la excitación neuronal. Asimismo, es posible que la hipotermia postisquémica inducida por S(+)-ketamina sea uno de los principales mecanismos por los cuales la droga reduce el déficit neurológico y el daño histopatológico¹⁸.

La S(+)-ketamina no solo disminuye la neurodegeneración sino que puede mejorar la recuperación neuronal después de la injuria. Se ha demostrado que este isómero, comparado con la mezcla racémica, tiene un mayor potencial neuroprotector en neuronas del hipocampo, lo que se demuestra por la viabilidad celular, la morfología neuronal y la liberación de ácido araquidónico⁹.

Los altos niveles de glutamato en el espacio extracelular cerebral luego del evento causante del daño neurológico han sido reportados y asociados a una rápida muerte neuronal. La S(+)-ketamina posee una acción inhibitoria sobre la producción de GMP cíclico y reduce la producción de óxido nítrico (NO), resultando dichas acciones en neuroprotección⁹.

En analgesia preventiva se ha observado que dosis suba-nestésicas de ketamina administradas por vía endovenosa reducen el dolor postoperatorio; además, la combinación de ketamina con opioides o anestésicos locales por vía epidural mejoran la analgesia en el postoperatorio. Por esta vía se utilizan soluciones sin conservadores de S(+)-ketamina, habiéndose descripto cuadros de neurotoxicidad con el uso de dosis elevadas por vía subaracnoidea al utilizar soluciones con preservantes. Sin embargo, no existen evidencias de lesiones en humanos o animales al usar soluciones libres de conservantes por esta misma vía y en dosis elevadas. Himmelseher y col. utilizaron pequeñas dosis de S(+)-ketamina por vía epidural, junto con ropivacaína, para reducir el dolor postoperatorio en artroplastia total de rodilla. La dosis utilizada fue de 0,25mg/kg de S(+)-ketamina epidural, 10 minutos antes de la incisión quirúrgica para mejorar la analgesia en el postoperatorio. Con dosis bajas como ésta, se obtuvieron buenos resultados sin efectos adversos; pero con dosis mayores la sedación fue notoria. También se observó que los pacientes que recibieron S(+)-ketamina y ropivacaína tuvieron una mejor calidad de analgesia, sin presentar cambios psíquicos, requiriendo menores dosis del anestésico local al combinar ambas drogas⁶.

La ketamina, además de producir una potente analgesia luego de su administración peridural o subaracnoidea, no presenta los efectos colaterales observados en los opioides, como depresión respiratoria, prurito y retención urinaria, y no han sido reportadas lesiones neurológicas tras la administración intratecal de ketamina. Sin embargo, sí se han comunicado con animales, por el uso de preservantes como el clorobutanol, por lo cual es importante en el uso clínico emplear la solución libre de preservantes¹⁰.

También se ha observado que la administración conjunta de ketamina y opioides por vía epidural o intratecal mejora sus propiedades analgésicas al comparar con la administración aislada de ambas drogas. La S+-ketamina en altas dosis (100 microgramos) no solo potencia sino que prolonga el efecto antinociceptivo de la morfina, la clonidina y la dexmedetomidina, al interactuar con los receptores opiodes y alfa 2 adrenérgicos, sin presentar efectos colaterales, ya que el uso de la S(+)-ketamina permite disminuir las dosis de las otras drogas, como ya se comentó anteriormente⁵.


Acciones sobre el aparato circulatorio

La S(+)-ketamina, por sí misma, no tiene un efecto directo sobre el miocardio y no influye sobre los canales de sodio a diferencia de la ketamina y la R(-)-ketamina, que reducen la corriente de sodio a través de los mismos¹⁶.

En un estudio de Müllenheim et al sobre precondiciona-miento miocárdico realizado con corazones de ratas aislados y de conejos in vivo, sometidos ambos a un período de isquemia global, se demostró que la ketamina racémica bloquea el precondicionamiento, siendo este efecto estereoselectivo para el isómero R(-). La isquemia pre-condicionante es un fenómeno en el cual los períodos subletales breves de isquemia miocárdica mejoran la tolerancia del miocardio a los períodos sostenidos de isquemia. Las drogas que bloquean el efecto de precondicionamiento deben ser usadas con cautela en aquellos pacientes que presentan riesgo de sufrir infarto durante el período intraoperatorio, mientras que las drogas que lo favorecen, como por ejemplo, los opioides y el sevofluorano, se presentan como una mejor terapéutica en estos casos. En el referido estudio, se obtuvo como resultado que la ketamina bloqueó los efectos cardioprotectores de la isquemia precondicionante, hecho que no fue observado con la S(+)-ketamina¹⁹.

Además, en presencia de ketamina, se ha observado una disminución en la adherencia post-isquémica en el lecho coronario de neutrófilos polimorfonucleares (PMN). Estas células juegan un papel crucial en el desarrollo de la injuria por reperfusión. Una de las principales consecuencias de la adherencia de los PMN al lecho vascular es el incremento de la permeabilidad. Esta acción es diferente para los enantiómeros y para la mezcla racémica, siendo para la S(+)-ketamina significativamente mayor la inhibición de la adherencia. La administración de R(-)-ketamina, pero no de S(+)-ketamina, en presencia de un inhibidor del óxido nítrico, aumenta en forma notoria el flujo trasudado y el desarrollo de edema. La S(+)-ketamina ha demostrado ser más beneficiosa y con mayor efecto inhibitorio de la adherencia post-isquémica de los PMN cuando la óxido nítrico sintetasa es bloqueada. Por lo dicho, la ketamina influye en la producción de óxido nítrico por el endotelio, presentándose, como consecuencia, la inhibición de la adherencia de los PMN.

Por otro lado, la ketamina no ha mostrado acción alguna sobre la activación de los PMN.

Con respecto al endotelio, la R(-) y la S(+)-ketamina pueden presentar efectos opuestos, como sugiere la administración de R(-) sola, que causó un aumento notorio de la permeabilidad coronaria post-isquémica, especialmente en corazones deprivados de NO endógeno. Sin embargo, la S(+)-ketamina no produce esos cambios, siendo más beneficiosa luego de una isquemia. En resumen, los enantiómeros de la ketamina pueden ser específicos, con efectos opuestos con respecto a la adhesión de moléculas en los receptores endoteliales²⁰.

La ketamina inhibe la NO sintetasa en los macrófagos tratados con lipopolisacáridos, disminuye la actividad de los leucocitos e inhibe las acciones de las endotoxinas²¹.

La ketamina incrementa la presión arterial como resultado de una estimulación simpática directa. Sin embargo, puede ocurrir una hipotensión con manifestaciones clínicas inducida por ketamina si la estimulación simpática es bloqueada por drogas o si el sistema nervioso simpático está estimulado al máximo, como puede observarse en los enfermos críticos²².

La vasorrelajación por los enantiómeros es cuantitativa-mente estereoselectiva, siendo el efecto de la S(+)-ketamina significativamente débil comparado con el de la R(-) y la mezcla racémica, lo que indica un menor riesgo de hipo-tensión en el uso clínico del S(+) isómero. Esta diferencia en la estereoselectividad no es debida a la liberación de óxido nítrico, ni a la activación de los canales de potasio o a la inhibición diferencial de los canales de calcio. Estudios experimentales realizados con corazones aislados mostraron un menor efecto depresor sobre la frecuencia cardíaca y la presión del ventrículo izquierdo de la S(+)-ketamina, al compararla con la mezcla racémica o el R(-)-isómero. Sin embargo, se necesitan realizar más estudios en humanos para confirmar si el uso de S(+)-ketamina se relaciona con un menor riesgo de hipotensión²².

En el músculo liso vascular, la contracción y la relajación dependen principalmente de la concentración intracelular de calcio ionizado. Se ha sugerido que la ketamina, al inhibir la contracción por reducción del flujo de calcio transmembrana, reduce el calcio intracelular libre y produce relajación. Los dos principales efectos que contribuyen a la vasorrelajación inducida por ketamina son: la inhibición del flujo de calcio a través de los canales de calcio y la inhibición de la producción de inositol trifosfato inducido por un agonista²².

Por otro lado, al aplicar infusiones intravenosas continuas de S(+)-ketamina, se mantienen los valores de pulsioximetría, frecuencia cardíaca y presión arterial, dentro de límites normales, cosa que no ocurre con la infusión de otras drogas como los opioides. Además, se ha comprobado que la infusión de S(+)-ketamina reduce en forma significativa el área de alodinia en respuesta a la estimulación eléctrica transcu-tánea²³.


Conclusiones

La ketamina es una droga utilizada desde hace varias décadas en anestesiología. Presenta múltiples usos como analgésico, sedante o anestésico. Muchas veces, su empleo fue limitado por sus efectos adversos, sobre todo psico-miméticos. También fue marginada del campo de la neurocirugía por aumentar el flujo sanguíneo cerebral y consecuentemente la presión; intracraneana. Hace más de dos décadas que se descubrieron los enantiómeros de la ketamina; la aparición en el mercado europeo de uno de ellos en los últimos años, denominado S(+)-ketamina, abre un nuevo panorama en la anestesia, ya que es posible contar con una droga que posee todas las ventajas de la ketamina sin sus efectos adversos, representando una nueva opción para la realización de la anestesia intravenosa o como complemento de otras técnicas.