Contenidos

1. Resumen
2. Introducción
3. Recomendaciones para pacientes adultos
4. Recomendaciones para profilaxis farmacológica
5. Recomendaciones para la administración de carbohidratos en el preoperatorio
6. Recomendaciones para pacientes pediátricos
7. Recomendaciones para pacientes obstétricas
8. Recomendaciones para pacientes con alimentacion enteral
9. Recomendaciones para pacientes que requieren anestesia y contraste oral
10. Apéndice
11. Referencias
12. Participantes

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Resumen

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Introducción

El ayuno preoperatorio tiene como objetivo reducir las complicaciones resultantes en caso de aspiración del contenido gástrico durante la inducción anestésica, el procedimiento o el posoperatorio inmediato. Durante muchos años las normas de ayuno indicaban que “nada por boca luego de la medianoche” era lo más apropiado para reducir el riesgo de broncoaspiración. Sin embargo, estudios de fisiología y metabolismo del ayuno han demostrado que un ayuno excesivo provoca un contenido gástrico mayor y con el pH más bajo, hipoglucemia, deshidratación, y mayor grado de estrés y ansiedad 1 . Es por este motivo que en los últimos años las recomendaciones no sólo se hicieron más flexibles, sino que estimulan a que los pacientes se alimenten y se hidraten hasta el momento que garantice que no tendrán el estómago ocupado previo a la inducción anestésica 2 . Esta nueva versión del consenso incorpora las nuevas evidencias y estudios científicos publicados en los últimos años donde se flexibilizan aun más las recomendaciones para sólidos y líquidos en el preoperatorio, tanto para pacientes adultos como para pediátricos, mejorando el confort y la calidad de atención sin descuidar la seguridad de los pacientes ni aumentar los eventos adversos. Es importante destacar que cada colega e institución deberán encontrar la manera de comunicar estas recomendaciones que mejor se adapte a la población de pacientes que atiendan. Los objetivos de este consenso son: 1) establecer un criterio unificado para el ayuno perioperatorio en pacientes adultos y pediátricos sometidos a procedimientos electivos, 2) reducir la severidad de las complicaciones relacionadas a la aspiración pulmonar del contenido gástrico y 3) promover una mejora en la calidad de la atención anestésica.

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Recomendaciones para pacientes adultos

Líquidos

Se debe estimular a los pacientes adultos a que beban líquidos claros con azúcar (incluyendo agua, jugos sin pulpa, bebidas isotónicas, té, mate o café sin leche) hasta 2 horas previas al procedimiento electivo. Se deben evitar las gaseosas o bebidas carbonatadas.

Justificación: Snow fue el primero en plantearlas desventajas de un ayuno excesivo y recomendaba que el paciente consuma algo liviano si se alargaban los tiempos de espera para el procedimiento 11 . En 1986 Maltby comprobó que la ingesta de 150 ml de agua 2,5 horas antes del procedimiento disminuía el volumen gástrico residual y aumentaba el pH en comparación con los pacientes que no habían ingerido líquidos 12 . Este importante hallazgo fue luego confirmado por numerosos metaanálisis de estudios clínicos y revisiones de la Colaboración Cochrane 4, 13, 14, 15, 16, 17 . La evidencia actual es insuficiente para demostrar la relación entre los tiempos de ayuno para líquidos claros y el riesgo de emesis, reflujo o aspiración pulmonar 18 . Por otro lado, el volumen de líquido es menos importante que su composición 4 . La abstención de líquidos claros por periodos largos de tiempo va en detrimento de los pacientes, especialmente de los gerontes y de los infantes 3, 18, 19, 20 . Nueva evidencia publicada en los últimos años indica que el ayuno de 2 horas de líquidos claros es un tiempo excesivo y se debería permitir la ingesta de estos hasta 1 hora o incluso hasta el ingreso a quirófano 77 , 78 . Aunque nosotros coincidimos con estos conceptos preferimos esperar a que los mismos sean analizados en metaanálisis y grandes revisiones antes de incorporarlos.

Sólidos

Los pacientes adultos deben tener un ayuno de 6 horas para comidas livianas y de 8 horas para comidas ricas en grasas previo a un procedimiento electivo.

Justificación: El último estudio clínico aleatorizado que estudió la relación entre la ingesta de alimentos sólidos con el volumen gástrico fue publicado por Miller en 1983 donde demostró que la ingesta de un desayuno liviano de 2 a 4 horas previo a un procedimiento electivo no aumentaba el volumen gástrico, pero sin embargo los métodos utilizados no permiten evaluar la ausencia de restos sólidos. No hay estudios recientes que hayan investigado la relación entre alimentos sólidos y el riesgo de broncoaspiración 21, 22 .

Las guías norteamericanas difieren de las europeas en señalar que si la última comida es rica en grasas el ayuno para sólidos deberá ser de 8 horas en lugar de 6 horas 3, 4 . Nosotros coincidimos en que se les debe permitir a los pacientes ingerir alguna comida liviana (por ej. té o mate con tostadas) hasta 6 horas antes el procedimiento; y si la última ingesta es de comidas ricas en grasas (por ej. frituras, embutidos, etc.) el ayuno debe ser de 8 horas.

Chicles, caramelos y tabaco

El procedimiento electivo no debe cancelarse o demorarse en caso el paciente este masticando chicle o fumando instantes antes de la inducción anestésica. En caso de que este comiendo un caramelo quedará a criterio del anestesiólogo la suspensión o no dependiendo de la composición y el volumen del mismo.

Justificación: No existen muchos estudios clínicos que hayan investigado el masticar chicle y el riesgo de broncoaspiración. Dubin comparó el masticar chicles sin azúcar en 77 pacientes previo a la inducción anestésica y no encontró diferencias tanto en volumen como en el pH 23 . Más recientemente, Schoenfelder comparó el masticar chicles con azúcar y sin azúcar en adolescentes 24 . A pesar de que comprobó que los pacientes que masticaban chicles tenían un volumen gástrico mayor, el autor no considera que esta diferencia sea clínicamente significativa.

No hay evidencia que relacione la inhalación de humo de cigarrillo con un aumento del contenido gástrico y del riesgo de aspiración pulmonar. El humo del cigarrillo aumenta los niveles de monóxido de carbono en sangre y por consiguiente deriva en una menor oferta del oxígeno para órganos nobles es situaciones de estrés, pero no tiene relación con un riesgo mayor de broncoaspiración 25 .

Los caramelos duros y transparentes que no hayan sido masticados no aumentarían el riesgo de broncoaspiración 4 . Sin embargo, la gran variedad de caramelos tanto en tamaño como en composición que existe en el mercado y si éstos fueron sólo salivados y no masticados hace extremadamente difícil para el anestesiólogo descartar el riesgo de broncoaspiración.

Pacientes con alteración del vaciamiento gástrico

Los pacientes obesos, con reflujo gastroesofágico, diabéticos o embarazadas que no estén en trabajo de parto pueden seguir las recomendaciones antes mencionadas en forma segura. Para otras condiciones clínicas que generen un retraso del vaciamiento gástrico en forma significativa se tendrá que considerar tiempos de ayunos más prolongados según el cuadro clínico del paciente.

Justificación: Dentro de las causas de retardo del vaciamiento gástrico se encuentran la diabetes, la obesidad, el reflujo gastroesofágico y el consumo de altas dosis de opioides. A pesar de que los estudios que investigan el riesgo de broncoaspiración no hacen hincapié en estos grupos de pacientes, existe evidencia que el retardo en el vaciamiento es leve y no justificaría un ayuno más prolongado que la población general 18, 26, 27, 28, 29 .

En otros casos que provocan alteración del vaciamiento gástrico como por ejemplo, hemorragias digestivas altas, estenosis pilórica, compresión extrínseca, síndromes oclusivos, procesos infiltrativos, esclerodermia, amiloidosis, acalasia, lesiones medulares o hipertensión endocraneana, se deben tomar en cuenta tiempos de ayuno más prolongados o tratar al paciente como si tuviera el estómago ocupado.

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Recomendaciones para profilaxis farmacológica

No hay evidencia suficiente que demuestre el beneficio de administrar en forma sistemática antiácidos, metoclopramida, antagonistas H2, o inhibidores de la bomba de protones previo a un procedimiento electivo, con excepción de las pacientes obstétricas.

Justificación:

• Metoclopramida y procinéticos: A pesar de que estudios recientes y metaanálisis demostraron que la administración de metoclopramida previo a la inducción disminuye el volumen de contenido gástrico, no hay evidencia en la literatura que demuestre que este efecto posee una correlación clínica en la disminución de broncoaspiración 30, 31, 32, 33, 34
• Antagonistas H2 e Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Tanto la ranitidina como los inhibidores de la bomba de protones han demostrado ser eficaces en la disminución de la secreción y en el aumento del pH del contenido gástrico 35 . Un reciente metaanálisis evaluó estudios clínicos randomizados y controlados con el objetivo de comparar administración de ranitidina versus los inhibidores de la bomba de protones 39 . A pesar de que demostró una eficacia mayor de la ranitidina sobre los IBP, los estudios que evaluó eran relativamente pequeños e incluían diferentes IBP y dosis. Igual que con la metoclopramida, no hay estudios que evidencien que la administración sistemática de ranitidina o IBP previo al procedimiento electivo reduzca la mortalidad o las complicaciones pulmonares en caso de broncoaspiración

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Recomendaciones para la administración de carbohidratos en el preoperatorio

Se recomienda que los pacientes beban líquidos ricos en carbohidratos (incluyendo azúcar, glucosa o maltodextrina) hasta 2 horas previas al procedimiento electivo. Beber líquidos ricos en carbohidratos previo a un procedimiento electivo mejora en forma subjetiva el bienestar general y reduce la sed, el hambre y la resistencia a la insulina en el posoperatorio.

Justificación: En los últimos años se han comprobado los beneficios que otorga que el paciente llegue al procedimiento en un estado metabólico de saciedad y no de ayuno. La infusión de glucosa o el consumo oral de carbohidratos previo al procedimiento ha demostrado disminuir la resistencia a la insulina en el posoperatorio, detener la oxidación de los sustratos, disminuir la hiperglucemia por el estrés quirúrgico y consecuentemente disminuir la morbimortalidad de los pacientes 40 . Este aspecto es importante porque una resistencia aumentada a la insulina en el post operatorio está relacionada con un aumento de las complicaciones 41 .

Un estudio de 252 pacientes sometidos cirugías gastrointestinales demostró que la administración de una infusión rica en carbohidratos en forma oral 2 horas previas al procedimiento aumenta el confort en el posoperatorio y disminuye la sed, la debilidad muscular, y los problemas de concentración 42 . Otro estudio evidenció que la administración intravenosa de carbohidratos previo a la cirugía no disminuía con la misma efectividad la sed y el hambre en el posoperatorio, pero si la debilidad muscular y cansancio 43 . Por otro lado está demostrado que la ingesta de carbohidratos en el preoperatorio no aumenta el volumen gástrico residual ni el riesgo de broncoaspiración en comparación con el ayuno o con la ingesta de agua 44 . En cirugía colorrectal, la ingesta de líquidos claros con carbohidratos acorta el tiempo de recuperación de la función intestinal y disminuye los días de internación en comparación con el ayuno tradicional o la ingesta de agua sola 45 .

El método más reconocido para cambiar el estado de ayuno, resultado de la ausencia de ingesta durante la noche, a un estado de saciedad, es con la ingesta de líquidos claros con hidratos de carbono. El cambio fisiológico esperado se refleja con un aumento en las concentraciones de insulina de alrededor de 12µU/ml en periodos de ayuno a 60-70µU/ml que se suele observar luego de una ingesta alimentaria 46 .

Debido a la evidencia actual acerca de los beneficios del consumo de carbohidratos en el preoperatorio y de estar en estado de saciedad y anabolismo al momento del estrés quirúrgico es que en algunos países se comercializan bebidas isoosmolares (Nutricia Preop®, Numico, TheNetherlands; o Clearfast®, BevMD, USA) que poseen una concentración de carbohidratos al 12.5%. Estas bebidas fueron utilizadas en múltiples estudios en los que se demostró que su ingesta no sólo disminuye la sed, el hambre, y la ansiedad en el preoperatorio sino que el aumento de la glucemia y de la insulinemia tiene como consecuencia una disminución de la resistencia a la insulina en comparación con pacientes a los que se le administró placebo 42, 47 . Debido a que en nuestro país no se encuentran disponibles este tipo de bebidas nosotros recomendamos que los líquidos claros que se consuman previo a un procedimiento electivo tengan algún tipo de hidrato de carbono (por ejemplo, azúcar, glucosa o maltodextrina) para intentar alcanzar un estado de saciedad previo al procedimiento.

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Recomendaciones para pacientes pedíatricos

Líquidos

Se debe estimular a los pacientes pediátricos a que beban líquidos claros con azúcar (incluyendo agua, jugos sin pulpa o bebidas isotónicas) hasta 1 hora previa al procedimiento electivo. Se deben evitar las gaseosas o bebidas carbonatadas. Los lactantes y niños deben ser alimentados antes del procedimiento. La leche materna es segura hasta 3 horas previas, y leche de fórmula y de vaca hasta 4 horas.

Justificación: Estas recomendaciones están basadas en las guías de la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos y metaanálisis recientemente publicados 48, 49, 79 . A pesar de que el riesgo de broncoaspiración pareciese estar aumentado en la población pediátrica comparada con la de adultos, la baja prevalencia de este evento adverso y su excelente pronóstico no justifica políticas de ayunos más exigentes en esta población 50, 51, 52, 79 .

Por otro lado, está comprobado que la ingesta de líquidos claros en los lactantes y niños hasta 1 hora previa al procedimiento disminuye la sed y mejoran el confort de los pacientes en el posoperatorio. La posibilidad de ingerir líquidos claros disminuye la ansiedad tanto de los niños como de sus padres 20, 53 .

Es común en nuestro ámbito que la cirugía se postergue o no se realice durante el primer turno de la mañana. En ese caso se debe estimular a que el paciente beba líquidos claros preferiblemente con azúcar hasta 1 hora previa al comienzo del procedimiento. En lactantes por debajo de los 6 meses que no consuman agua, si la cirugía se retrasa en más de 2 horas, se recomienda implementar un plan parenteral a basales con un flujo de 5mg/kg/min de glucosa en solución balanceada 54 .

En un relevante estudio sobre ayuno preoperatorio Billeaud y colaboradores demostraron que a los 120 minutos luego de la ingesta de 100-200ml de leche materna, fórmula, o leche de vaca el contenido gástrico residual era de 18% para la leche materna, 47% para fórmula y 55% para leche de vaca 55 . A partir de entonces distintas guías de ayuno perioperatorio a nivel mundial proponen 3 horas de ayuno para leche materna y 4 horas para fórmulas o leche de vaca 3, 4, 18, 79 .

Sólidos

Los pacientes pediátricos deben tener un ayuno de 6 horas para comidas livianas y de 8 horas para comidas ricas en grasas previo a un procedimiento electivo.

Justificación: No hay evidencia publicada que demuestre que la recomendación para la ingesta de sólidos deba ser diferente a la de adultos 52, 79 .

Un estudio reciente demostró que a pesar de las guías actuales el ayuno en la población pediátrica es mayor que el recomendado 56 . En 1350 chicos estudiados, la media de ayuno fue de 12 horas para sólidos y 8 horas para líquidos, un tiempo excesivo para la población pediátrica. En ese estudio sugieren que tal vez sería mejor decirles a los padres que alimenten a los chicos a un horario específico (calculando el horario estimado de la inducción anestésica y no del ingreso hospitalario), en vez de decirles que realicen un ayuno de 8 h.

Al igual que en adultos, nosotros coincidimos en que se les debe permitir a los pacientes ingerir alguna comida liviana (por ej. té o mate con tostadas) hasta 6 horas antes el procedimiento y si la última ingesta es de comidas ricas en grasas (por ej. frituras, embutidos, etc.) el ayuno debe ser de 8 horas y continuar con líquidos claros azucarados hasta 1 hora antes del procedimiento 79 .

Líquidos en el posoperatorio

Se debe permitir que los niños beban y coman en el posoperatorio si así lo prefieren y no es necesario insistir para que beban antes de darle el alta.

Justificación: A pesar de lo que se creía anteriormente, está comprobado que el ayuno posoperatorio no disminuye las probabilidades de náuseas y vómitos luego de anestesia general comparado con regímenes liberales 57 . Asimismo, no es necesario insistir a los pacientes a que beban líquidos previos al alta.

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Recomendaciones para pacientes obstétricas

Pacientes en trabajo de parto

En pacientes sin contraindicaciones de anestesia regional y cursando primer período de trabajo de parto sin complicaciones puede permitirse la ingesta de líquidos claros en forma oral sin exceder los 500 ml/h y administrados en forma fraccionada.

Justificación: En un estudio de 2426 pacientes a las que se le permitió tomar líquidos claros durante el trabajo de parto, O´Sullivan et al concluyeron que la ingesta oral no modifica la duración del trabajo de parto, el modo de presentación o la condición clínica del recién nacido. La ingesta de líquidos claros durante el primer periodo del trabajo de parto no incrementa el volumen gástrico ya que la motilidad y el vaciado gástrico están conservados aun con analgesia neuroaxial 60, 61, 62, 63, 64, 65 .

La ingesta de líquidos ricos en minerales y carbohidratos (por ejemplo, bebidas deportivas isotónicas) durante el trabajo de parto disminuye la cetosis, la hipoglucemia y la deshidratación y mejoran el confort de la paciente 58, 66, 67 . Es recomendable que se permita la administración oral de líquidos claros que no se excedan los 500 ml/hora en pacientes con trabajos de parto de fetos únicos en presentación cefálica, no diabéticas, no hipertensas, con índice de masa corporal < 35, dilatación cervical < 8 cm, y sin recibir opiáceos parenterales (meperidina) 59, 69 .

Un estudio observó enlentecimiento de vaciado gástrico luego de la ingesta de alimentos sólidos durante el trabajo de parto en comparación con líquidos claros. Por otro lado, las pacientes en trabajo de parto rara vez refieren tener hambre. Por este motivo es apropiado limitar la ingesta de alimentos sólidos durante el trabajo de parto 59, 66, 80, 81, 82 .

A pesar de que el trabajo de parto puede derivar en una cesárea de emergencia, no hay evidencia actual que indique que el consumo previo de líquidos claros aumente las complicaciones perioperatorias, seguramente por el incremento del uso de la anestesia regional, la capacitación de los médicos anestesiólogos y la introducción de los antiácidos no particulados 29, 63, 83 .

Ayuno en cesáreas programadas

Para pacientes que se sometan a cesáreas programadas se deben seguir las mismas recomendaciones para líquidos y sólidos que para pacientes adultos.

Justificación: La evidencia publicada con respecto al vaciado gástrico en la población obstétrica sometida a cesáreas programada avala seguir las mismas recomendaciones con respecto a sólidos y a líquidos que la población general 67, 80, 84, 85, 86 .

Si la condición clínica de la paciente lo permite siempre se debe intentar realizar una anestesia regional frente a una anestesia general. Debido a que las pacientes obstétricas tienen un riesgo de broncoaspiración de 2 a 3 veces mayor que el de la población general, se deben implementar las siguientes medidas profilácticas 88 :

• cesárea electiva: ranitidina 50 mg IV (una hora previo ingreso a cirugía) y combinación de al menos dos fármacos: antagonistas 5 HT3 (ondasentron 4 mg), glucocorticoides (dexametasona 4 mg), o antagonistas de receptores D2 (metoclopramida 10 mg) durante intraoperatorio
• cesárea de emergencia: antiácido no particulado (1-2 gr de citrato de sodio) VO en 15-20 ml de agua, más ranitidina 50 mg IV u omeprazol 40 mg IV y metoclopramida 10 mg IV al momento de la toma de decisión 85, 87, 88, 89

Comer y beber luego de una operación cesárea

No hay evidencia que justifique la restricción de la ingesta oral de líquidos luego de una cesárea sin complicaciones.

Justificación: Esta recomendación es avalada por una revisión sistemática Cochrane publicada en 2002 68 .

Evidencia más reciente demuestra que la ingesta de líquidos claros de 30 minutos a 2 horas posoperatorias es bien tolerada, disminuye los requerimientos de líquidos intravenosos, y favorece la ambulación y amamantamiento tempranos 83 .

Se debe aguardar unas horas para restablecer la administración de alimentos sólidos debido a que la ingesta de estos en el posoperatorio inmediato favorece las náuseas y vómitos 68, 85 .

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Recomendaciones para pacientes con alimentación enteral

En pacientes sin intubación endotraqueal previa al procedimiento anestésico la suspensión de la alimentación enteral/gástrica debe ser de por lo menos 8 horas, y la de la alimentación transpilórica de 4 horas. Si existe certeza que la sonda se encuentra ubicada en yeyuno no es necesario suspender la misma.
En pacientes con intubación endotraqueal previa al procedimiento anestésico NO es necesario cumplir con ayuno o suspender la misma.

Justificación: No hay evidencia suficiente que indique cuales son exactamente los tiempos de ayuno preoperatorio en pacientes que están recibiendo alimentación enteral gástrica. Sin embargo, en pacientes sin protección de la vía aérea, las guías de alimentación enteral publicadas sugieren que debido a los componentes lipídicos y proteicos de las soluciones enterales es aconsejable aguardar 8 horas luego del cese de la administración en caso que la sonda de alimentación esté en estómago.

Por otro lado, 4 horas son suficientes si se tiene certeza que la sonda de alimentación está ubicada transpilórica y no es necesario suspender la misma si está en yeyuno 70, 71, 72 .

En pacientes con intubación endotraqueal y con la vía aérea protegida por una correcta insuflación del balón no es necesario aguardar tiempos de ayuno y si la condición quirúrgica lo permite tampoco sería necesario discontinuar la infusión 72, 73 .

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Recomendaciones para pacientes que requieren anestesia y contraste oral

En caso de requerir sedación o anestesia general para realizar un estudio con contraste oral, se recomienda realizar anestesia general con IOT, administrar el contraste por SNG, y aspirar el mayor contenido gástrico posible antes de la extubación. En caso que se requiera administrar anestesia a un paciente que ingirió contraste oral para un estudio se recomienda esperar 3 horas para realizar el procedimiento.

Justificación: Un estudio demostró que luego de 1 hora de la administración de contraste oral, el 49% de los pacientes tenían residuos del material del contraste en estómago mayor a 0,4 ml/kg 74 . A pesar de ello en otro estudio no se comprobaron eventos adversos serios luego de la inducción anestésica 75 . Sin embargo, debido a que el daño potencial de la aspiración de material de contraste en el aparato respiratorio es mayor que la de otros líquidos claros, nosotros consideramos prudente realizar una anestesia general con protección de la vía aérea y administrar el contraste oral por sonda naso u orogástrica y aspiración del contenido al finalizar el estudio.

Otro estudio evaluó los tiempos de vaciado gástrico del material de contraste y comprobó que el 75% de los pacientes presentaban material luego de 48 minutos, 50% luego de 75 minutos, y 25% luego de 135 minutos 76 . Por este motivo se recomienda en la medida de lo posible esperar 3 horas para realizar una anestesia general luego de la administración de contraste oral.

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APÉNDICE: Tabla con sinopsis de recomendaciones

Tabla 1 - Sinopsis de recomendaciones para el ayuno en procedimientos electivos.

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Participantes 1ª Revisión Julio 2022

CONSENSO:

Coordinadores:

• Dr. Matías Folcini
  (Hospital Universitario Austral de Pilar - Htal. Municipal Zerboni de San Antonio de Areco - Provincia de Buenos Aires)
• Dra. Carolina Álvarez
  (Jefa de Servicio del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá - Ciudad Autónoma de Buenos Aires)
• Dr. Paul Tejada Pérez
  (Diplomado en Anestesia Obstétrica en la Universidad Panamericana de México - México)

Comité Ejecutivo de la F.A.A.A.A.R.

Participantes edición original 2015

* Jefe de Servicio

Comité Ejecutivo de la F.A.A.A.A.R.

Grupo F.A.A.A.A.R. de guías de práctica clínica

Dr. Carlos Romero (Editor de la Revista Argentina de Anestesiología)
Dr. Daniel Casas
Dr. Heber Gerardo Escudero Fernández
Dr. Matías Folcini

Comisión directiva A.A.A.R.B.A.